Gallego Muñoz C1, Rodríguez Mateos ME2, Manzano Martín MV2
1 Farmacéutico Interno Residente
2 Especialista en Farmacia Hospitalaria
Unidad de Gestión Clínica de Farmacia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz (España)
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Resumen
Objetivo: Revisar la bibliografía disponible sobre el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica en pacientes hospitalizados.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura publicada en las principales bases de datos hasta el 31 de diciembre de 2014. Las revisiones y estudios seleccionados fueron sometidos a lectura crítica y a la evaluación de su calidad metodológica.
Resultados: Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica durante el ingreso hospitalario de los pacientes, pudiendo ser administrada en un esquema de dosis fija, esquema de dosis de carga o un esquema basado en los síntomas. Las benzodiacepinas de acción prolongada se emplean más que las de acción corta ya que presentan menor síndrome de retirada. Los pacientes refractarios a altas dosis de benzodiacepinas pueden requerir la adición de farmacología de rescate, como fenobarbital, propofol o dexmedetomidina. Los anticonvulsivantes pueden tener un papel importante en el tratamiento del síndrome de abstinencia leve-moderado. Otros fármacos, como betabloqueantes o neurolépticos, pueden actuar como adyuvantes, pero nunca deben usarse en monoterapia.
Conclusiones: El síndrome de abstinencia alcohólica durante los ingresos hospitalarios es un problema con una alta prevalencia y, sin embargo, la tasa de detección por parte de los profesionales sanitarios es deficiente. Es importante tomar conciencia en el ámbito hospitalario de la problemática y optimizar la detección precoz de estos pacientes. Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en el tratamiento de estos pacientes.
Palabras clave: Abstinencia alcohólica, pacientes hospitalizados, tratamiento.
Alcohol withdrawal in hospitalized patients: what the clinical pharmacist should know
SUMMARY
Objetive: Reviewing available evidence about the treatment of alcohol withdrawal syndrome in hospitalized patients.
Material and methods: An exhaustive search of the published literature in referencial dato suurces was performed, up to December 31nd 2014. Revisions and selected studies were subjected to critical reading and assessment of methodological quality.
Results: Benzodiazepines remain the mainstay of treatment and can be administered using a front-loading, fixed-dose or symptom-triggered approach. Long-acting benzodiazepines are commonly used and may provide a smoother withdrawal than shorter-acting benzodeazepines. Patients with symptoms refractory to high doses of benzodiazepines may require addition of a rescue medication such as Phenobarbital, propofol or dexmedetomidine. Anticonvulsants may have a role in the management of mild to moderate withdrawal. Other medications such as β-antogonists or neuroleptics may offer additional benefit in select patients but should not be used a monotherapy.
Conclusions: Alcohol withdrawal during hospitalizations is a problem with high prevalence and yet, the detections rate by health professionals is poor. It is important to know the problem and optimize early detection of these patients. Benzodiazepines are the drugs of choice for treating these patients.
Key Words: Alcohol withdrawal, inpatients, treatment.
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Introducción
En el año 2012 fallecieron en todo el mundo alrededor de 3,3 millones de personas en relación directa con el consumo de alcohol, lo que supone el 5,9% de todas las muertes1. En España, la población consumió durante el período de tiempo comprendido entre 2008-2010 unos 11,9 litros de alcohol puro/habitante/año, dato que casi duplicó la media mundial (6,2 litros/habitante/año) y sobrepasó la media europea (10,9 litros/habitante/año)1. En la encuesta nacional sobre alcohol y drogas de 2011, el 76% de los encuestados reconocía haber consumido alcohol en los últimos 12 meses y el 10,2% lo había hecho diariamente en los últimos 30 días2. En definitiva, el consumo de alcohol constituye un problema en nuestro país.
Por otro lado, es de vital importancia la detección precoz de los enfermos con dependencia alcohólica, ya que la suspensión brusca de la ingesta de alcohol puede desencadenar un síndrome de abstinencia. La prevalencia estimada de consumo de alcohol entre los pacientes hospitalizados oscila entre el 16% y el 26%3. Pero la detección de estos pacientes durante el ingreso hospitalario no es fácil y muchas veces pasan desapercibidos. En un estudio multicéntrico realizado en 2010 los autores encuentran una prevalencia de consumo de alcohol del 12%. Sin embargo, el antecedente de consumo de alcohol solo se había recogido al ingreso en el 59% de las historias y únicamente se había registrado una valoración cuantitativa del mismo en el 28% de los enfermos4.
El objetivo del presente trabajo es revisar la bibliografía disponible sobre el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica en pacientes hospitalizados.
Material y métodos
Para responder al objetivo de nuestro trabajo se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura publicada en las principales bases de datos hasta el 31 de diciembre de 2014.
Las bases de datos consultadas para la revisión sistemática fueron the Cochrane Library, bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (CDR), PREMEDLINE, MEDLINE, EMBASE y ECRI. Además, se realizaron búsquedas en otros sistemas de información (Web of Knowledge). Se usaron las siguientes palabras claves: “abstinencia alcohólica”, “pacientes hospitalizados” y “tratamiento”. No se aplicaron restricciones por idioma.
Se realizó además una búsqueda cruzada a partir de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados. La selección y la lectura crítica de los estudios evaluados se realizó sin enmascarar los artículos, por un par de investigadores de manera independiente. Las discrepancias identificadas se resolvieron mediante discusión y, en caso de no alcanzar el consenso, se recurrió a la participación de un tercer evaluador.
La calidad de los ensayos clínicos aleatorizados se evaluó a través de la guía CASPe para la lectura crítica de ensayos clínicos (Critical Appraisal Skills Programme Español, 2005).
Resultados
En la figura 1 se observa el diagrama de flujo del proceso de selección de los documentos en la revisión del tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica en pacientes hospitalizados.
Factores de riesgo de síndrome de abstinencia alcohólica
Los factores clínicos asociados al riesgo de desarrollo de una abstinencia alcohólica complicada más importante según la literatura son la gravedad del trastorno por consumo de alcohol (duración, intensidad, episodios anteriores de desintoxicación), los antecedentes de síndrome de abstinencia alcohólica, crisis comiciales por abstinencia o delirium tremens, la presencia de comorbilidades agudas, el uso concomitante de otros tóxicos o de benzodiacepinas, la presencia de signos de hiperactividad autonómica (hipertensión, taquicardia) y la de alteraciones analíticas (trombocitopenia, hipopotasemia…)5-10. La heterogeneidad encontrada en estos estudios obedece a las diferentes metodologías empleadas para el desarrollo de los mismos.
La identificación de los pacientes con dependencia alcohólica es inadecuada con frecuencia al ingreso hospitalario. El test de referencia para la detección de trastornos relacionados con el alcohol11 es el AUDIT (Alcohol Use Disorders Test), de tal forma que una puntuación elevada (AUDIT ≥8) puede ayudar a los profesionales sanitarios a predecir el desarrollo de un síndrome de abstinencia alcohólica. Sin embargo, este test requiere de un tiempo elevado para su aplicación y, por otro lado, puede resultar difícil de aplicar en pacientes con alteraciones cognitivas. Para salvar estas dificultades se puede emplear el Fast Alcohol Screenning Test12, que permite la identificación de pacientes con dependencia alcohólica de una manera mucho más rápida, ya que está basado en tan solo cuatro de los diez ítems del AUDIT. Hay que tener en cuenta que ninguna de estas herramientas de cribado de pacientes con dependencia alcohólica han sido validadas en pacientes con comorbilidades o con formas graves de abstinencia (crisis comiciales, delirium tremens).
En 2010, Maldonado et al. realizaron una revisión sistemática y propusieron una escala nueva, la Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale, basada en la puntuación de diez ítems que reúnen algunos incluidos en los tests mencionados anteriormente e introducen algunos nuevos relacionados con el riesgo de abstinencia alcohólica grave. Posteriormente, esta escala se ha validado en una muestra piloto de pacientes ingresados con comorbilidades agudas en plantas de hospitalización médica. En esta cohorte, una puntuación en Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale ≥4 ha mostrado excelentes resultados (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 100%) para la identificación de pacientes que presentarán abstinencia complicada (crisis comiciales, alucinaciones, delirium tremens)13.
Valoración de la gravedad del síndrome de abstinencia
La valoración de la gravedad del síndrome de abstinencia es un proceso complejo en el que se puede recurrir al empleo de varias escalas clínicas. La que presenta mayor validez es la CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale –revised–)14, que clasifica por grados diversos síntomas en una escala de puntos. Esta escala permite seleccionar, en función de la gravedad que presentan, a aquellos pacientes candidatos a recibir un tratamiento farmacológico activo y permite establecer un plan de tratamiento con base en la puntuación total obtenida, con ajustes del mismo decididas en base a aplicaciones repetidas de esta escala durante el período sintomático. Se considera abstinencia leve cuando la puntuación es menor de 15, moderada si está entre 16 y 20 y grave si es superior a 20.
La mayoría de los estudios que han reproducido el empleo de esta escala en un contexto clínico, lo han hecho en Unidades de desintoxicación alcohólica o de Psiquiatría y, en general, en pacientes con formas leves-moderadas de síndrome de abstinencia. En estas situaciones ha demostrado ser una herramienta válida, fiable y reproductible14,15. Existen también otros estudios que aplican esta escala en pacientes críticos16 y en pacientes ingresados en plantas médicas de hospitalización17.
La aplicación de la escala CIWA-Ar por parte del personal sanitario no es difícil. Debido a que permite dirigir el tratamiento según la gravedad y evolución de los síntomas, se debería aplicar la escala varias veces al día en pacientes con abstinencia moderada-grave.
Desde un punto de vista clínico, hay que subrayar que no tiene en cuenta la presencia de crisis comiciales ni de signos de hiperactividad autonómica que, como se ha comentado anteriormente, pueden predecir o caracterizar una abstinencia complicada. Por otra parte, su aplicación puede resultar dificultosa en pacientes agitados diagnosticados de delirium tremens, ya que se necesita la colaboración de los mismos15.
Tratamiento farmacológico
Los objetivos generales del tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica son disminuir y controlar los síntomas de la abstinencia, prevenir las crisis epilépticas y evitar la progresión a delirium tremens. Por otra parte, resulta necesario valorar y corregir en su caso las necesidades de líquidos durante el episodio, así como las alteraciones electrolíticas (magnesio) o vitamínicas (tiamina) que pueden complicar el síndrome.
Benzodiacepinas
Son los fármacos de elección en el tratamiento de la abstinencia alcohólica. Presentan mucha experiencia de uso y existe mucha evidencia sobre su uso. Actúan sobre mediadores inhibidores del ácido gamma-amino-butírico (GABA), inhiben los efectos depresores del alcohol sobre el sistema nervioso central y la transmisión noradrenérgica propios del síndrome de abstinencia. Todo esto se traduce en la prevención del desarrollo de delirium tremens, el control de los síntomas y reducen el riesgo de crisis comiciales15,18,19.
No existen datos concluyentes sobre una posible superioridad de una benzodiacepina sobre las otras15,19. Sin embargo, algunos estudios sugieren que las benzodiacepinas de vida media larga (clorazepato, diazepam) aportan un mejor control de síntomas y más estable en el tiempo que las de vida media corta (lorazepam, alprazolam)15,18.
Otros factores como son la vía de administración (el oxazepam se administra exclusivamente por vía oral y el midazolam por vía parenteral), la disponibilidad en cada país (el lorazepam parenteral no está disponible es España) o las equivalencias de dosis entre las distintas vías de administración, son también factores muy importantes a tener en cuenta durante el manejo de estos fármacos.
Las principales desventajas que se pueden destacar del uso de benzodiacepinas son la adición derivada de su uso en tratamientos prolongados, la sobresedación y la posibilidad de depresión respiratoria, sobre todo en enfermos con insuficiencia hepática. Por otra lado, como ventaja con respecto a otros fármacos útiles en este contexto, se puede destacar la existencia de un antídoto específico, el flumazenilo.
Se han descrito varios regímenes de tratamiento con benzodiacepinas para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica:
– Esquema fijo: las benzodiacepinas se administran con un intervalo posológico fijo durante 4-7 días, con dosis fijas al inicio de la abstinencia con descenso de las dosis en un 25% diario hasta la resolución del cuadro y la administración de dosis adicionales cada 1-2 horas si fuese necesario en función de la gravedad de los síntomas. Su principal inconveniente es el riesgo de sedación excesiva, con la consiguiente prolongación de la estancia hospitalaria15.
– Esquema con dosis de carga: consiste en la administración de dosis altas de benzodiacepinas al inicio de la abstinencia y, previa valoración clínica del paciente antes de cada dosis, a intervalos frecuentes hasta que se controlen los síntomas o aparezca sedación excesiva. Diseñado para su utilización con benzodiacepinas de vida media larga, se basa en la idea de que su acción prolongada permite un efecto de disminución progresiva del efecto con el paso del tiempo. Este régimen acorta el período de tratamiento comparado con el programa fijo y ha demostrado su eficacia en el tratamiento del delirium tremens20.
– Esquema basado en los síntomas: consiste en la administración horaria de benzodiacepinas en función de la puntuación obtenida en la escala de síntomas CIWA-Ar mientras dicha puntuación sea >8. Una vez estabilizado, se valora al paciente cada 4-8 horas para decidir la necesidad de dosis adicionales. Su ventaja radica en que disminuye la dosis total y la duración del tratamiento, aunque no resulta superior a los otros esquemas terapéuticos en términos de incidencia de crisis comiciales o de delirium tremens15,18,21. Resulta especialmente aplicable en los centros que dispongan de personal suficiente, que esté familiarizado con el uso de la escala CIWA-Ar, de forma que sea posible una monitorización estricta.
Clometiazol
El clometiazol, que deriva de la tiamina, presenta propiedades anticomiciales, sedantes y tranquilizantes, mediadas a través de los receptores GABA cerebrales. Debido a que es un fármaco que se ha utilizado principalmente en Europa, no se ha incorporado de forma clara en las principales guías y metaanálisis. Existen especialidades para su administración intravenosa y oral, aunque en España, solo está comercializada esta última. Varios estudios avalan el empleo del clometiazol en el control de los síntomas de la abstinencia y en la disminución del riesgo de progresión a delirium tremens22,23, con una eficacia similar a las benzodiacepinas.
Presenta un perfil de reacciones adversas nada desdeñable, destacando la depresión respiratoria, especialmente si se utiliza por vía intravenosa y combinación con otros sedantes. Por otra parte, favorece el aumento de las secreciones pulmonares y la aparición de infecciones respiratorias, especialmente en pacientes intubados, por lo que se ha desaconsejado su empleo en pacientes críticos24. Debido a la gran adicción que pueden presentar los pacientes en tratamientos prolongados, no se recomienda su uso en régimen ambulatorio ni en pautas de duración superior diez días22.
Neurolépticos
Diversos neurolépticos, incluyendo a las fenotiazinas y a las butirofenonas como el haloperidol, pueden contribuir a controlar los síntomas de la abstinencia24. Sin embargo, son menos efectivas que las benzodiacepinas en la prevención de crisis epilépticas o del delirium tremens y, comparadas con placebo, aumentan la incidencia de crisis comiciales. Por estos motivos se recomienda su utilización únicamente en pacientes con agitación marcada o alucinaciones, como adyuvantes a las benzodiacepinas15,18.
Alcohol etílico
En los ensayos clínicos que evalúan su utilidad en la prevención del síndrome de abstinencia, su eficacia no fue superior a la de las benzodiacepinas15,25. El alcohol etílico presenta un perfil de toxicidad bien conocido y un margen terapéutico muy estrecho, por lo que su uso exige un control clínico muy estricto y resulta desaconsejable en estos enfermos18.
Anticomiciales
La administración de fenitoina como profilaxis de las crisis comiciales en el curso de la abstinencia alcohólica no es recomendable. En el tratamiento de las mismas, tampoco se ha demostrado que tenga ningún efecto preventivo en la aparición de nuevas crisis26.
Otros anticomiciales, como el valproato27 o la carbamazepina26, con acción sobre los receptores GABA y con la capacidad para disminuir el efecto que la repetición de episodios de deshabituación conlleva el aumento de la severidad de los mismos, son efectivos en el control de los síntomas leves o moderados del síndrome de abstinencia alcohólica y disminuyen el riesgo de crisis comiciales. Con respecto a la gabapentina28, se dispone de datos limitados en este contexto. Por otro lado, no existe experiencia que avale el uso de ninguno de ellos en pacientes con delirium tremens.
En general, no se recomienda el empleo de ningún fármaco anticomicial concreto como primera elección en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica26.
Otros fármacos
Durante el desarrollo de la abstinencia alcohólica se produce un aumento de la actividad simpática y un aumento de los niveles plasmáticos de noradrenalina. En este contexto, fármacos como los betabloqueantes y la clonidina (α-2 agonista adrenérgico con acción central) han demostrado ser eficaces en los síntomas leves-moderados de abstinencia. Sin embargo, no previenen la incidencia de crisis comiciales ni la evolución a delirium tremens. Por lo tanto, no está recomendado usarlos en monoterapia, aunque su empleo como adyuvantes de las benzodiacepinas pudiera resultar razonable en pacientes con hiperactividad autonómica intensa15,18.
El baclofeno, agonistas de los receptores GABA, puede reducir los síntomas de la abstinencia alcohólica no complicada y no comporta riesgo de adicción. Sin embargo, los ensayos clínicos que sustentan esta indicación tan solo han incluido un número limitado de enfermos29.
El oxibato de sodio es la formulación líquida de la sal sódica del ácido gamma-hidroxi-butírico, un ácido graso de cadena corta que se produce de forma natural en el cerebro y es a la vez precursor y metabolito de degradación del GABA. Presenta un perfil de seguridad complicado, siendo sus principales problemas la depresión respiratoria que puede producir y su potencial adictivo. En la abstinencia alcohólica se ha mostrado igual de efectivo que las benzodiacepinas y el clometiazol en el control de los síntomas, tanto en las formas leves como en las graves30. No existen datos sobre su eficacia en la prevención de crisis comiciales.
Tiamina y magnesio
Es frecuente el déficit de tiamina en enfermos con dependencia alcohólica y se recomienda su administración sistémica en todos los casos para prevenir el desarrollo de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff15,18,31. Sin embargo, no se ha demostrado que la tiamina tenga ningún efecto beneficioso sobre los síntomas de la abstinencia alcohólica o que disminuya la incidencia de crisis comiciales o de delirium tremens.
Los niveles plasmáticos de magnesio están descendidos con frecuencia en pacientes con abstinencia alcohólica. Aunque inicialmente se había sugerido que su administración profiláctica podría disminuir la actividad neuromuscular en estos enfermos, no se ha demostrado que esta medida tenga ningún efecto en el control de los síntomas o sobre la aparición de crisis comiciales32. Se recomienda su empleo únicamente en aquellos casos en los que se compruebe un déficit.
Tratamiento en situaciones especiales
Los ancianos son un grupo de población especialmente frágil. Pueden presentar abstinencia alcohólica con un mayor grado de gravedad y una mayor tendencia a la aparición de complicaciones33. Dado que los pacientes mayores de 65 años son habitualmente excluidos de los ensayos clínicos, no se disponen de datos referentes a la eficacia de los distintos grupos farmacológicos potencialmente útiles en el tratamiento o prevención del síndrome de abstinencia alcohólica en este grupo de edad. Las recomendaciones, basadas en las escasas evidencias disponibles aconsejan, en atención a sus propiedades farmacocinéticas y para limitar el riesgo de sobresedación, el empleo de benzodiacepinas de vida media corta, con monitorización estrecha e individualización de la dosis, así como el de esquemas de tratamiento basados en síntomas33-35. Por otro lado, se aconseja restringir el uso de betabloqueantes a los pacientes con enfermedad coronaria grave que no se controle con benzodiacepinas33. El resto de las recomendaciones terapéuticas son similares a las que rigen para enfermos más jóvenes.
Las benzodiacepinas se metabolizan en el hígado, donde sufren una oxidación y posteriormente una glucoronidación, o para algunos compuestos simplemente una glucoronidación. La insuficiencia hepática afecta principalmente al metabolismo de las benzodiacepinas en cuanto a la fase oxidativa. Las benzodiacepinas que no precisan oxidación (lorazepam, oxazepam), presentan un perfil farmacocinético menos alterado que las que realizan las dos fases (diazepam), por lo que el empleo de aquellas conlleva un menor riesgo de sobresedación por acumulación en pacientes con hepatopatía avanzada. No obstante, debemos tener en cuenta que esta recomendación no proviene de datos de ensayos clínicos diseñados para analizar este efecto35.
Tratamiento farmacológico del delirium tremens
Las benzodiacepinas son los fármacos sobre los que hay más evidencias y resultan de elección en el tratamiento del delirium tremens. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan valorado las ventajas de un tipo de benzodiacepina sobre otro o respecto a los diferentes esquemas de tratamiento aplicables en estos enfermos. Las recomendaciones favorecen el empleo de benzodiacepinas de vida media larga, como el diazepam, por vía parenteral y, según un esquema de tratamiento basado en la administración de dosis de carga, con dosis adicionales en función de los síntomas18,25. Aunque se ha propuesto la administración de bezodiacepinas de vida media corta en perfusión intravenosa en sustitución del tratamiento clásico en bolos, no existe evidencia de que esta pauta sea superior en términos de efectividad clínica, ni de coste. Por otra parte, su empleo aumenta el riesgo de precisar ventilación mecánica por depresión respiratoria y prolonga la estancia hospitalaria36.
Algunos enfermos con delirium tremens presentan un cuadro clínico refractario al tratamiento con dosis altas de benzodiacepinas. En estos casos, y siempre en Unidades de Cuidados Intensivos, se han descrito resultados favorables en el control de los síntomas con otros fármacos. Éstos proceden de series restrospectivas de casos, e incluyen a fármacos como tales como el propofol, la dexmetomidina o el fenobarbital, ya sea en monoterapia o como adyuvante al tratamiento con benzodiacepinas25,37.
Áreas de incertidumbre
Aún no están completamente definidos los motivos de la gran variabilidad interindividual observada entre distintos enfermos con trastorno por consumo de alcohol en lo referente tanto a la incidencia de abstinencia alcohólica como a las características y gravedad de sus síntomas. La ausencia de marcadores clínicos o analíticos y la probable existencia de diferentes genéticas, dificultan su esclarecimiento. En un futuro sería conveniente valorar la validez y reproducibilidad de herramientas tales como la escala Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale, que reúne varios de los factores de riesgo conocidos de abstinencia complicada, así como su utilidad para definir qué enfermos se pueden beneficiar de tratamiento profiláctico.
Conclusión
En la tabla 1 se resume un esquema de tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica basado en la revisión de la literatura efectuada.
El síndrome de abstinencia alcohólica durante los ingresos hospitalarios es un problema con una alta prevalencia y, sin embargo, la tasa de detección por parte de los profesionales sanitarios es deficiente. Es importante tomar conciencia en el ámbito hospitalario de la problemática y optimizar la detección precoz de estos pacientes. Las benzodiacepinas son los fármacos de elección el tratamiento de estos pacientes.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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