Actuaciones de seguridad en el uso del medicamento al inicio de atención especializada al paciente pediátrico

Rodríguez Marrodán B1, Álvarez Ayuso L1, Sánchez Guerrero A1, Román Riechmann E1, García-Sacristán A2,

Torralba Arranz A1

1 Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid (España)

2 Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid (España)

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Rev. O.F.I.L. 2016, 26;1

Fecha de recepción: 19/05/2015 – Fecha de aceptación: 18/11/2015

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Resumen

Objetivo: Compartir la experiencia de un hospital al comienzo de la atención al paciente pediátrico, describiendo las principales actividades impulsadas desde el Servicio de Farmacia, relacionadas con la seguridad, para el desarrollo de la Farmacia Pediátrica.

Métodos: El Servicio de Pediatría se incorporó al hospital en 2008 y cuenta con 63 camas. Está estructurado en cuatro áreas funcionales (hospitalización, neonatología, consultas externas y urgencias). Un farmacéutico a tiempo parcial se encargó de desarrollar actividades relacionadas con la utilización eficaz y segura de la farmacoterapia.

Resultados: Durante el primer año, se priorizaron actuaciones de selección de fármacos y gestión de las adquisiciones y actividades asistenciales de atención farmacoterapéutica y, posteriormente, actividades relacionadas con la docencia y calidad del proceso farmacoterapéutico y la investigación. Las principales fueron: 1) selección y gestión: adaptación de la guía farmacoterapéutica a las necesidades pediátricas y custodia y conservación de medicamentos pediátricos, 2) asistencial: diferentes medidas de seguridad en los procesos de validación farmacéutica, preparación de medicamentos y dispensación, 3) docencia y calidad: creación y mantenimiento de dos grupos de trabajo (uno en seguridad pediátrica y otro de uso de medicamentos en neonatología), 4) investigación: inicio de una línea de investigación de seguridad en Urgencias Pediátricas.

Conclusiones: Para emprender con éxito el inicio de la atención farmacoterapéutica al paciente pediátrico es necesario realizar actuaciones seguras en diferentes puntos del circuito del medicamento y crear grupos de trabajo estables en los que se implique a todos los profesionales sanitarios que atienden a los niños.

Palabras clave: Farmacéutico de hospital, pediatría, seguridad, calidad, equipo interdisciplinar.

Safety practice in drugs use at the beginnig of pharmaceutical pediatric attention

SUMMARY

Objectives: The aim of this article is to describe the activities performed by the pharmacist related to drug safety in the Paediatric area, in order to develop the Paediatric Pharmacy.

Methods: The Pediatric Service in a tertiary hospital was set up in 2008. It is divided into four functional areas (hospitalization, neonatology, external consultation and emergency department) and has 63 beds. One pharmacist, in partial time, focused his efforts in different activities to achieve effective and safety drugs use.

Results: During the first year the activities were related with selection and management and assistance areas. Afterwards, the activities were more focused in the teaching area and the quality and investigation. The most important actions within the different areas were: 1) organization and assessment: be sure the hospital had all the drugs necessaries to children 2) assistance area: pharmacist validation, drug dispensing and elaboration 3) teaching area and quality: to develop together with other healthcare professionals a interdisciplinary health care team in Pediatrics and in Neonatology 4) investigation: in Pediatric Emergency Department

Conclusions: To assure the most correct drug use at the beginning of pharmaceutical paediatric attention is necessary to develop safety practices in each stage of the drug process and to develop interdisciplinary health team, to promote an environment that will enable the communication of errors and the implementation of specific prevention measures.

Key Words: Pharmacist, pediatrics, safety, quality of health care, patient care team.

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Correspondencia:

Belén Rodríguez Marrodán

C/ Manuel de Falla, 1

28222 Majadahonda (Madrid)

Correo electrónico: brmarrodan@salud.madrid.org

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Introducción

El paciente pediátrico es especialmente vulnerable a la aparición de errores de medicación (EM) y con un riesgo de daño más elevado que el paciente adulto en caso de que se produzcan1-3. Es por ello que la incorporación de la atención sanitaria a los niños en un hospital hace necesaria la implicación del Servicio de Farmacia (SF) en el desarrollo de prácticas seguras que los eviten, minimicen o los hagan más visibles, para que no lleguen al paciente.

Los motivos que hacen a los pacientes pediátricos más vulnerables a sufrir un EM han sido descritos por diferentes autores4 y destacan las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas en función de la edad y el estado madurativo, la utilización de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en un alto porcentaje de los casos, la necesidad del cálculo de la dosis de forma individualizada y la ausencia de especialidades farmacéuticas comercializadas convenientemente adaptadas a las necesidades pediátricas. Esta vulnerabilidad se ve más acentuada en ciertas subpoblaciones de pacientes pediátricos como son los neonatos5 o cuando se utilizan fármacos de riesgo6-7.

Hasta la incorporación de los servicios de Pediatría y Obstetricia a la cartera de servicios de un hospital de tercer nivel en 2008, la atención farmacéutica se había centrado únicamente en pacientes adultos. En ese momento, el SF consideró necesaria la especialización de uno de sus farmacéuticos en el área pediátrica, de manera que pudiera resolver con eficacia, seguridad y eficiencia las diversas situaciones que plantea la farmacoterapia del paciente pediátrico, y así mejorar la calidad asistencial en la atención pediátrica.

El objetivo de este trabajo es compartir nuestra experiencia describiendo las principales actividades impulsadas por el farmacéutico pediátrico, relacionadas con la seguridad, para el desarrollo de la Farmacia Pediátrica en un hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo de las actividades desarrolladas por el farmacéutico responsable del área de pediatría desde el inicio de la atención farmacoterapéutica al paciente pediátrico en un hospital de tercer nivel.

El abordaje del inicio de una actividad como la que a continuación pasaremos a describir, se estableció en 4 etapas:

1. Conocimiento de la actividad clínica y asistencial del servicio clínico, así como de la dotación de equipamiento disponible para el mismo. El Servicio de Pediatría (SP) se incorporó al hospital en septiembre de 2008, y está estructurado en cuatro áreas funcionales (hospitalización pediátrica, atención neonatal, consultas externas y urgencias). Cuenta con un total de 63 camas (25 de las cuales para hospitalización neonatal), prescripción electrónica, sistema de dispensación en dosis unitaria y un armario automatizado de dispensación.
2. Diseño de las actividades a desarrollar por parte del Servicio de Farmacia. Para la definición inicial de las mismas se procedió a realizar una exhaustiva búsqueda bibliográfica sobre el uso seguro de los medicamentos en pediatría. Los documentos que se utilizaron como referencia fueron: Recomendaciones Instituto Seguro para el Uso del Medicamento, en colaboración con el Ministerio de Sanidad y Consumo, relativas a la mejora del uso de los medicamentos de alto riesgo en los hospitales españoles8, Documento publicado por el Grupo Español de Prevención Errores de Medicación de la SEFH9, Recomendaciones para el Uso Seguro de los Sistemas Automatizados de Dispensación de Medicamentos del Instituto Seguro para el Uso del Medicamento10, Documento publicado por la Organización Mundial de la Salud: “Promover Seguridad de los Medicamentos para Niños”11.

Las actividades se estructuraron en cuatro campos, que serán las que se desarrollarán ampliamente en los resultados del presente manuscrito:

– Actividades relacionadas con la selección de fármacos y gestión de adquisiciones.

– Actividades asistenciales de atención farmacéutica y validación de la órden médica, elaboración y dispensación de medicamentos.

– Actividades docentes y de calidad del proceso farmacoterapéutico.

– Actividades relacionadas con la investigación.

3. Definición de la disponibilidad de personal farmacéutico adecuadamente formado y de las herramientas informáticas disponibles. Se dispuso de un farmacéutico especialista a jornada parcial.

Las herramientas informáticas que el farmacéutico pediátrico tuvo disponibles para el desarrollo de su actividad fueron: aplicación informática Farmatools®, historia clínica electrónica (Selene®), prescripción electrónica (Picis® para pacientes críticos y Selene® para el resto de pacientes) y sistema informatizado para carruseles (Palex®) y armarios automatizados de dispensación (Omnicell®).

4. Establecimiento del cronograma y puesta en marcha de las actividades previamente definidas. Sus actividades comenzaron dos meses antes de la incorporación del SP al hospital, con los objetivos de identificar las necesidades y establecer los circuitos de utilización de medicamentos para pediatría. Para ello se mantuvieron reuniones con los responsables de cada una de las áreas pediátricas.

RESULTADOS

La implantación de las medidas de mejora del uso de medicamentos al Servicio de Pediatría del centro se llevó a cabo a lo largo de dos años. Durante el primer año se priorizaron las actividades relacionadas con la selección de fármacos y gestión de adquisiciones, y las actividades asistenciales de atención farmacéutica y validación de la órden médica, elaboración y dispensación de medicamentos.

A lo largo del segundo año, y de manera continuada, se fueron desarrollando actividades docentes y de calidad del proceso farmacoterapéutico, así como actividades relacionadas con la investigación.

Las actividades de seguridad relacionadas con la selección de fármacos y gestión de adquisiciones consistieron en la adaptación de la guía farmacoterapéutica (GFT) a las necesidades pediátricas y actividades de seguridad en la custodia y conservación de medicamentos pediátricos.

La adaptación de la GFT se realizó con anterioridad al inicio de la atención al paciente pediátrico. Para ello se revisaron, junto con los pediatras responsables de la Urgencia Pediátrica y Neonatología, las posibles necesidades del arsenal terapéutico que no estaban cubiertas en dicha guía hasta ese momento, así como las posibles formas farmacéuticas que mejor se podían adaptar a su utilización en esta población, con mayores garantías de seguridad en su manipulación. Únicamente se incluyeron 17 principios activos nuevos. No obstante, se incluyeron especialidades farmacéuticas adaptadas a necesidades pediátricas de principios activos que ya estaban disponibles en el hospital. Se gestionó su adquisición y se comunicó de dichas actuaciones a la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital. Para evitar posibles errores en la prescripción, dispensación, o administración en las distintas unidades pediátricas, se seleccionó una única presentación de uso pediátrico, de forma que no coexistiesen varias presentaciones del mismo principio activo con diferentes concentraciones.

La conservación y custodia de medicamentos de uso pediátrico que podía suponer error en el momento de la dispensación, por similitud con presentaciones de adultos, o por escasa formación del personal sanitario, se realizó en ubicaciones diferentes. Se emplearon letreros de alerta para evitar confusiones y se formó a todo el personal implicado en el proceso de dispensación.

Las actividades asistenciales de atención farmacéutica y validación de la órden médica, elaboración y dispensación de medicamentos más importantes fueron:

1. Validación farmacéutica: se consideró necesaria la validación diaria de los tratamientos farmacológicos de todos los pacientes hospitalizados, de los pacientes externos en tratamiento con fármacos de uso hospitalario y de los pacientes ambulantes a los que se les preparaba la medicación en Farmacia. Antes de la dispensación de cualquier medicamento, el farmacéutico pediátrico valida la dosis prescrita en función del peso real del paciente. La completa informatización de la historia clínica permite realizar este proceso inmediatamente después de la prescripción.
2. Entre las actuaciones relacionadas con la preparación de medicamentos no estériles y estériles: se seleccionó una única concentración (junto con pediatras y neonatólogos) para cada uno de los medicamentos preparados en el Servicio de Farmacia, se diseñó el etiquetado para que evitara errores por confusión en la dispensación y administración y se informó a la Comisión de Farmacia y Terapéutica sobre las preparaciones que se elaboraban de manera frecuente para su aprobación.

Para poder abordar con seguridad la elaboración de nutriciones parenterales neonatales (NPN) se implantó un programa informático (como herramienta de soporte para la validación y elaboración) y se diseñaron, junto con los neonatólogos, la hoja de prescripción y la etiqueta. También, se diseñó la composición de una NPN de primeras horas, para evitar la manipulación en planta durante las noches, estableciéndose su circuito de dispensación.

Además, se consideró necesaria la preparación de otros medicamentos estériles en el SF para disminuir la manipulación en las unidades de enfermería, normalizar las concentraciones utilizadas y reducir los EM por fallos en los cálculos o en la preparación. Así, en 2011 se retiraron las ampollas de potasio concentrado de las plantas de hospitalización y se comenzaron a preparar soluciones estandarizadas de potasio diluido en el SF. Las soluciones preparadas fueron: suero glucosalino 500 ml 1/3 y 1/5 con 10 mEq de cloruro potásico. Se estableció su circuito de elaboración y dispensación.

3. Para evitar EM en el proceso de dispensación se adaptaron los sistemas disponibles en el hospital a las características de cada una de las unidades del SP. Así, se implantó el Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitarias (SDMDU) en la planta de hospitalización pediátrica, se destinó un armario automatizado de dispensación de medicamentos a la Unidad de Urgencias Pediátricas y la dispensación mediante stock en planta permitió la dispensación de la medicación a la Unidad de Neonatología.

En el campo de la docencia y de la calidad del proceso farmacoterapéutico, se crearon dos grupos de trabajo multidisciplinares: uno de Seguridad en el Uso de Medicamentos en Pediatría y otro de Medicamentos en Neonatología. Ambos continúan activos en la actualidad.

1. El grupo de trabajo de Seguridad en el Uso de Medicamentos inició su andadura en 2011 y en él se integraron profesionales sanitarios de los Servicios de Pediatría, Farmacia, Medicina Preventiva y Unidad de Calidad del hospital. Su objetivo es evaluar el funcionamiento de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos destinados al paciente pediátrico en el hospital, identificar los sistemas y procesos vulnerables y establecer prácticas seguras en los mismos. Además, es el encargado de establecer el orden de prioridades en la puesta en marcha de las estrategias de prevención necesarias y evaluar su efectividad. Entre las actividades desarrolladas por dicho grupo se incluyen: impartición de sesiones a pediatras y personal de enfermería sobre seguridad, redacción y difusión de un protocolo de seguridad en prescripción pediátrica, redacción y difusión de recomendaciones seguras en el uso de medicamentos y edición de un tríptico con los fármacos más frecuentemente utilizados, indicando dosis habituales, dosis máximas, frecuencia, vías de administración, duración de tratamiento y especialidades farmacéuticas disponibles. Además se han puesto en marcha actuaciones específicas relacionadas con el uso de fármacos de alto riesgo (potasio IV, paracetamol IV e insulina) y se han implantado ayudas a la prescripción (alertas de dosis máxima, interacciones y alergias).
2. El grupo de trabajo de Medicamentos en Neonatología comenzó sus actividades en 2009 y en él se integraron profesionales de la Unidad de Neonatología y de los servicios de Farmacia y Farmacología Clínica con el objetivo de unificar las indicaciones, condiciones de preparación y formas de administración de los medicamentos utilizados en recién nacidos. Este grupo ha redactado 98 fichas de medicamentos que incluyen la indicación, dosis en función del peso y edad gestacional, presentaciones disponibles en el hospital, información sobre administración (dilución, ritmo de infusión…), efectos secundarios, monitorización necesaria, precauciones y contraindicaciones, farmacología, interacciones farmacológicas, compatibilidades e incompatibilidades, posibilidad de infusión en “Y” con otros fármacos, estabilidad y antídoto. Todas las fichas están disponibles en la intranet del hospital (previa aprobación por la Comisión de Farmacia y Terapéutica) de forma que pueden ser consultadas por cualquier profesional que las necesite.

En el campo de la investigación se consideró necesario conocer el impacto de algunas de las actuaciones realizadas y se está desarrollando una línea de investigación en seguridad en la prescripción al alta de la Unidad de Urgencias Pediátricas.

DISCUSIÓN

El inicio de la atención sanitaria al paciente pediátrico en un hospital hace necesaria la implicación del SF en el desarrollo de estrategias para el uso seguro de los medicamentos. Esta necesidad de especificidad de la asistencia farmacéutica al paciente pediátrico es un hecho muy presente en todos los farmacéuticos de hospital y ha promovido que el Grupo Español de Farmacia Pediátrica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria se haya encaminado hacia la promoción de la especialización y formación del profesional farmacéutico en este área12. Son muchos los SF en los que existen farmacéuticos pediátricos, a pesar de que no haya reconocimiento oficial de dicha especialidad.

Las actividades que se han realizado en este hospital no son nuevas, y ya otros muchos farmacéuticos las han desarrollado en sus centros13. Lo que sí puede ser diferente es la manera de ponerlo en marcha, porque cada hospital debe adaptarse a sus características y disponibilidad de recursos, tanto humanos como materiales, aspecto que hace que difieran los resultados obtenidos entre los diferentes centros. Además, un aspecto importante que puede influir en que se desarrollen con éxito las diferentes iniciativas que se vayan planteando, es la capacidad de integración y comunicación del farmacéutico pediátrico con el resto de los profesionales sanitarios14,15.

Es importante destacar en nuestra experiencia que, desde su inicio, se tuvo la oportunidad de implementar nuevas tecnologías en las actividades que se iban desarrollando. La prescripción, validación farmacéutica y dispensación fueron las etapas que estuvieron asociadas a una alta informatización desde el principio. En la actualidad se ha desarrollado también el registro de la administración a pie de cama mediante dispositivos electrónicos. Son muchas las publicaciones que recomiendan la implementación con nuevas tecnologías en la prevención de EM16-18. Sin embargo, otras apuntan que las nuevas tecnologías están asociadas a la aparición de nuevos puntos de error19-20. Este último aspecto obliga a conocer muy bien los sistemas utilizados.

En cuanto a los circuitos de dispensación, el SDMDU, sistema que ha probado repetidamente una mayor seguridad en la dispensación de medicamentos21, fue el elegido para realizar dicho proceso en la planta de hospitalización. El armario automatizado de dispensación se ubicó en la Unidad de Urgencias, lo que permite la disponibilidad de medicamentos las 24 horas y una fácil identificación de los medicamentos que precisa cada paciente por la enfermera, pues está conectado con la prescripción electrónica22. El sistema de dispensación por stock en planta, aunque asociado a un mayor porcentaje de EM que los SDMDU23, hace posible la disponibilidad de medicamentos en situaciones en las que no es posible su dispensación mediante otro sistema. Este es el caso de la Unidad de Neonatología de nuestro hospital. Sin embargo, y para evitar EM en estos pacientes tan vulnerables, tanto el farmacéutico pediátrico como el personal sanitario de dicha unidad realizan un estrecho seguimiento de su stock, procurándose en todo momento que éste sea limitado. Esta situación motivó la necesidad de facilitar una mayor información en esta unidad y fue una de las razones para la creación del grupo de trabajo de medicamentos en neonatología.

Férnandez-Llamazares y col. desarrollaron un modelo de atención farmacéutica infantil para la validación de órdenes médicas en hospitales españoles24. Siguiendo este modelo, y teniendo en cuenta que el acceso a la información de la historia clínica y farmacoterapéutica de los pacientes es total, la validación farmacoterapéutica de los pacientes pediátricos ingresados se podría realizar con un nivel de complejidad elevada. Sin embargo, otros factores como el limitado tiempo que el farmacéutico puede invertir en la revisión de las órdenes médicas (menos de 15 minutos por orden médica) hacen que se realice con un nivel de complejidad intermedio. Si bien, antes de la dispensación de cualquier medicamento, el farmacéutico pediátrico valida la dosis prescrita en función del peso real del paciente. La doble comprobación del cálculo de la dosis ha sido identificada como práctica segura por tratarse de uno de los puntos más vulnerables del sistema25. Es por ello que desde el grupo de seguridad en el uso de medicamentos de nuestro hospital se haya establecido la necesidad de doble chequeo en el momento de la administración de fármacos de riesgo como el potasio IV, paracetamol IV e insulina.

Varios autores apuntan que lo ideal, para mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos, es que las actuaciones realizadas no se centren en una sola estrategia, sino que sean una combinación de medidas que supongan la implantación de una cultura de seguridad que implique a todos los profesionales sanitarios26-29. Por esta razón, pareció necesaria la creación de los dos grupos de trabajo, pues como ya indicaba Reason en el año 200030, entre las acciones dirigidas a conseguir mejorar en seguridad, es necesaria la constitución de un comité multidisciplinario que promueva y coordine todas las actividades que se lleven a cabo.

Los pacientes pediátricos presentan diferencias clínicas básicas con respecto a los adultos, que hace que los protocolos de los hospitales se deban adecuar a este grupo de población, a su vez subdividida en diferentes grupos cronológicos4. En este sentido, el trabajo realizado por el Grupo de Trabajo de Medicamentos en Neonatología, permite disponer de protocolos de utilización de medicamentos en recién nacidos y así evitar errores tanto en la prescripción como en la administración, lo que constituye una herramienta eficaz de seguridad.

CONCLUSIONES

Para iniciar con éxito la atención farmacoterapéutica al paciente pediátrico en un hospital, es fundamental la planificación razonada de las actividades a desarrollar, que impliquen a todos los puntos del circuito de utilización del medicamento, así como la colaboración conjunta con el resto del personal sanitario implicado, y la creación de grupos de trabajo estables en los que se implique a todos los profesionales sanitarios que atienden a los niños. Desde estos grupos se deben ir consensuando las actuaciones seguras a realizar en los diferentes puntos del circuito del medicamento, que pueden variar de unos centros a otros en función de sus características propias.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Artículo dentro del número: VOL. 26 – Nº1 – 2016