Aplicación de Lean Seis Sigma en la mejora de la calidad del proceso de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos

Moro-Agud M, González-Fernández MA, Moreno-Ramos F, Jiménez-Nácher I, de Sebastián-Rueda M, Herrero-Ambrosio A

Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Paz. Madrid (España)

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Rev. OFIL 2016, 26;2:87-93

Fecha de recepción: 16/11/2015 – Fecha de aceptación: 14/03/2016

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Resumen

Objetivo: Analizar los resultados obtenidos tras la aplicación de la metodología Lean Seis Sigma en el Área de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos en la mejora de la eficiencia del proceso y en la satisfacción de los pacientes.

Métodos: Estudio observacional prospectivo en el Área de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos del Servicio de Farmacia de un hospital general universitario. Se siguió el ciclo DMAIC (definir, medir, analizar, mejorar y controlar). Se realizaron: jornadas de formación, un análisis de situación, un mapa de flujo de valor, un análisis causal, una matriz de priorización, la implantación de acciones de mejora y reuniones de seguimiento. Se recogieron indicadores de actividad y calidad, y se realizó un estudio de satisfacción a pacientes.

Resultados: Se detectaron 22 “mudas” y se implantaron 22 acciones de mejora. En los tres primeros meses post-implantación hubo 15.217 actos de atención a pacientes. El tiempo medio de espera de los pacientes fue de 8,37 (DE 4,92) minutos. Los errores de selección de turno cometidos por los pacientes disminuyeron un 41,9%. Un 55,1% de pacientes refirió esperar entre 5 y 15 minutos (51,3% manifestaron mejora). El 88,4% de los pacientes expresaron una elevada satisfacción con la agilidad (50% manifestaron mejora). El 88,2% de encuestados estuvieron globalmente satisfechos (60% percibió mejora).

Conclusiones: Se ha reorganizado el área eliminando etapas que no aportaban valor. Se han establecido nuevos indicadores de control de proceso para su seguimiento. Los pacientes han manifestado una elevada satisfacción con el servicio y más de la mitad de encuestados han percibido mejora.

Palabras clave: Lean Seis Sigma, calidad, pacientes externos, satisfacción, tiempo de espera, Farmacia Hospitalaria.

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Correspondencia:

Marta Moro Agud

Hospital Universitario La Paz

(Servicio de Farmacia)

Pº Castellana, 261

28046 Madrid

Correo electrónico: marta.moro@salud.madrid.org

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Introducción

Lean Seis Sigma combina dos de los motores de mejora más poderosos que son complementarios entre sí y están orientados a la eficiencia: “Lean”, que ofrece mecanismos para reducir rápidamente de manera drástica el coste, los tiempos y desperdicio (actividades que no aportan valor al producto final), en cualquier proceso de una organización, y “Seis Sigma”, que proporciona las herramientas y las pautas organizativas que disminuyen la variabilidad y aumentan la calidad mediante datos y técnicas estadísticas diseñando procesos más robustos.

Para aplicarlo es conveniente conocer “las siete caras del desperdicio” o “mudas” (todo aquello que consume recursos de tiempo, personas, material, etc. sin aportar valor al proceso) y cómo eliminarlas. La mayoría de los procesos presentan un desperdicio considerable, lo cual genera costes en muchas dimensiones1. Una vez identificado el desperdicio en los procesos, la utilización de una hoja de ruta aplicada correctamente a un proceso, permite optimizarlo reduciendo su variabilidad. Esta herramienta ha sido empleada con éxito en el entorno sanitario, como es el caso, por ejemplo, del rediseño de procesos quirúrgicos2. En el sector de la Farmacia Hospitalaria encontramos experiencias en procesos concretos del Servicio, como el control estadístico de la elaboración de mezclas de nutrición parenteral en el control gravimétrico (punto crítico)3, en la mejora del proceso farmacoterapéutico del paciente hospitalizado4 o en el área de preparaciones estériles y el área de gestión de inventario5. No obstante, donde más trabajos basados en metodología Lean se van desarrollando en este sector es en las unidades de elaboración de quimioterapia oncológica. En ellas aparecen estudios tanto de reducción de tiempos de respuesta en los circuitos de preparación y dispensación, que oscilan entre el 22% y el 57%6-8, como en la reducción de errores que alcanzan al paciente9.

La atención farmacéutica en el Área de Dispensación de medicación a Pacientes Externos es una actividad en creciente desarrollo en los Servicios de Farmacia Hospitalaria. Cada día se comercializan más medicamentos para patologías complejas en los que se requiere la dispensación y seguimiento farmacoterapéutico en el ámbito hospitalario. En esta área, apenas se ha desarrollado una experiencia Lean y en un marco meramente teórico, pero que estima que hasta un 74% del tiempo del proceso no aporta valor añadido10.

El hospital objeto de estudio, a raíz de la fusión con otro centro hospitalario en 2014, se encontró con un incremento previsto de la actividad de atención farmacéutica debido a un aumento en el número de pacientes externos próximo a 2.500 pacientes al año, sobre los cerca de 9.000 pacientes que ya se estaban atendiendo. Esto implicaba un incremento del 25% en la actividad diaria. Por ello, para no saturar el sistema y dar un adecuado servicio a los pacientes, se creyó preciso reorganizar la estructura física existente, los recursos humanos, la organización de tareas y la automatización de determinados procesos de un modo eficiente y que se percibiera satisfactoriamente por los pacientes, sin comprometer en ningún momento la labor asistencial ni las prestaciones ofrecidas. Hasta entonces, el circuito de funcionamiento comprendía que los pacientes acudían al Servicio de Farmacia a recoger medicación a demanda, en cualquier momento, dentro del horario y días de apertura.

En consecuencia, se decidió llevar a cabo un rediseño del proceso mediante la metodología Lean Seis Sigma, por ser considerada la más adecuada para lograr objetivos factibles y a corto plazo, como eran la simplificación de los procesos, la reducción de plazos, el aumento de eficiencia y la mejora continua, garantizando la calidad del servicio y la seguridad para los pacientes.

El objetivo del estudio fue analizar los resultados obtenidos tras la aplicación de la metodología Lean Seis Sigma en el Área de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos en cuanto a eficiencia del servicio e impacto en la satisfacción de los pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Ámbito

El proyecto se llevó a cabo en un hospital general universitario de tercer nivel, con más de 1.200 camas, una población asignada de 600.000 habitantes y dos centros hospitalarios fusionados al mismo, de 140 y 60 camas, respectivamente.

Población y muestra

Pacientes atendidos en el Área de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos durante el periodo en que se desarrolló el proyecto: abril 2014 y abril 2015.

Se estudió la satisfacción durante 2 semanas en una muestra de 138 pacientes para valorar la mejora percibida por los pacientes un año después de la puesta en marcha del proyecto de reorganización del área.

Diseño

Estudio observacional y prospectivo. Se siguieron las recomendaciones de la Guía SQUIRE (Standard for Quality Improvement Reporting Excellence), que son estándares para la excelencia en las publicaciones sobre mejora de la calidad11.

Se desarrollaron distintas etapas para la implementación del proyecto Lean Seis Sigma. Se creó un equipo de trabajo multidisciplinar formado por 9 miembros de las tres categorías profesionales (farmacéuticos, personal de enfermería y personal administrativo), incluyendo sus respectivos responsables. En abril de 2014 se realizaron tres jornadas de formación teórico-práctica (20 horas), con la colaboración de un experto en la metodología Lean Seis Sigma. Se procedió a iniciar las etapas del ciclo DMAIC (Define-Measure-Analyze-Improve-Control) de la metodología Lean Seis Sigma en el Área de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos del Servicio de Farmacia. Se realizó un análisis de situación inicial con la visita de todo el equipo a las instalaciones objeto del proyecto, en la que ya se fueron anotando individualmente todas las “mudas” o procesos que no aportaban valor (“desperdicios”). Se diseñó un mapa de flujo de valor que consistió en documentar de forma visual y detallada la secuencia de acciones del proceso: flujos de pacientes, personal, medicación, equipos e información. En el mismo se reflejaron, por la técnica de “lluvia de ideas” o “brainstorming” todos los “desperdicios” recogidos, esfuerzos duplicados y retrasos inútiles que se habían incorporado a la práctica habitual.

Las “mudas” se clasificaron en los 7 tipos que define la metodología: transporte, inventario, movimiento, esperas, sobreproducción, sobreprocesamiento y defectos. Se realizó un análisis causal de cada una de las “mudas”. Se estableció un plan conjunto de acciones de mejora con asignación de responsables y cronograma para cada una de ellas. Se ordenaron con una matriz de priorización en la cual fueron ponderadas en función de su factibilidad y urgencia.

Se establecieron indicadores de actividad (número de pacientes atendidos) y de calidad (tiempo de espera en ser atendido y número de errores de selección de turno por los pacientes) (Tabla 1). Los indicadores se extrajeron a partir de la información proporcionada por un gestor automatizado de turnos de pacientes. No se fijó objetivo en el volumen de pacientes, ya que era un indicador de actividad dependiente exclusivamente de la demanda. Para el indicador de errores se estableció como objetivo su tendencia negativa, por tratarse de una nueva variable ligada exclusivamente a la implantación del gestor sin datos de referencia previos.

La encuesta de percepción se diseñó con 18 preguntas cerradas y una pregunta abierta con los siguientes items: tiempo de espera percibido por el paciente, agilidad en la dispensación, confidencialidad, información recibida en la consulta de atención farmacéutica y satisfacción global. La satisfacción se valoró mediante una escala Likert con 5 grados de respuesta (muy insatisfecho, insatisfecho, ni insatisfecho ni satisfecho, satisfecho, muy satisfecho). Los encuestados se clasificaron en tres grupos según su antigüedad acudiendo al Servicio (menor de tres meses, entre tres y nueve meses, y mayor de nueve meses). Determinadas preguntas sólo se realizaron a aquellos usuarios que tenían una antigüedad superior a tres o nueve meses, en función de la fecha en que se llevaron a cabo las diferentes acciones de mejora. Para validar el contenido de la encuesta, se consultó con un grupo de cuatro expertos y se realizó un estudio piloto sobre una muestra de 30 usuarios del área en el que se evaluó el grado de comprensibilidad de las preguntas, la adecuación de la escala de respuestas y si el tiempo para responder el cuestionario se consideraba aceptable.

Intervenciones

Las fases definir, medir, analizar, se realizaron entre los meses de abril y mayo de 2014, pasando a implantarse las acciones de mejora entre mayo y diciembre del mismo año. Estas acciones se evaluaron en reuniones periódicas de seguimiento al mes (mayo), 2 meses (julio) y 6 meses (fin en diciembre 2014). Transcurridos 3 meses de la finalización de la implantación de todas las acciones (abril 2015), se midieron los indicadores establecidos y el impacto en la satisfacción de los pacientes en el periodo de 15 de enero al 15 de abril de 2015.

Análisis estadístico

Los datos se procesaron informáticamente mediante una base de datos en formato Microsoft Excel 2007, que experimentó tratamiento estadístico en el programa SPSS versión 11.5. Para la descripción de variables cuantitativas continuas se utilizó la media junto con la desviación estándar. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentaje. Las comparaciones de variables cualitativas o categóricas se evaluaron mediante la prueba de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher, cuando fue necesario (si N<20, o si algún valor en la tabla de valores esperados era menor de 5).

RESULTADOS

Se definieron los flujos de trabajo y se identificaron 22 “muda” y se clasificaron en los siete tipos existentes según la metodología Lean (Tabla 2).

El equipo de trabajo determinó, por consenso, las causas inmediatas de estas 22 “mudas” y propuso 27 acciones de mejora. En una reunión de priorización, mediante una matriz desarrollada al efecto, se puntuaron las 27 acciones de mejora en base a criterios de factibilidad y urgencia, mediante puntuaciones ponderadas del 1 al 3 (de menor a mayor). Se promediaron las puntuaciones individuales y se ordenaron las acciones de mayor a menor valor obtenido.

Se estableció un cronograma de implementación de cada una de las acciones, asimismo se especificaron los responsables de los mismas. Se programaron reuniones de seguimiento en las que se fue evaluando cada acción individual y categorizando como: “realizada”, “en desarrollo”, “modificada”, “eliminada” o “no iniciada”. En el seguimiento, tras el primer mes, se habían iniciado 18 acciones (66,7%); ocho se categorizaron como “realizadas” (30%), seis “en desarrollo” (22%), dos “modificadas” (7%), dos “eliminadas” (7%) y nueve aún “no iniciadas” (33%). El cumplimiento de objetivos tras el primer mes fue del 83%, que fue valorado satisfactoriamente por el equipo. A los 6 meses, seis acciones habían resultado finalmente “eliminadas” y 22 acciones se calificaron como “finalizadas” con éxito, cumpliéndose así el cronograma establecido (Tabla 3).

En cuanto a la actividad desarrollada, el número de atenciones realizadas a pacientes entre enero y abril de 2015 fueron 15.217. Según el tipo de turno, se realizaron los siguientes actos de atención a pacientes: 11.588 en continuaciones de tratamiento, 1.381 en inicios de tratamiento, 1.311 en modificaciones de tratamiento, 363 en factores de coagulación, 349 en fórmulas magistrales y 263 en medicamentos en ensayo clínico. El 52,9% de pacientes acudió entre las 10:30h y las 12:30h (Figura 1).

A partir de 15.255 pacientes atendidos en esos tres meses, se obtuvo que el tiempo medio de espera en ser atendido fue de 9 minutos en las continuaciones de tratamiento, 7 minutos en los inicios, 11 minutos en las modificaciones de tratamiento, 5 minutos en la atención farmacéutica a pacientes con coagulopatías congénitas y 4 minutos en la atención relativa a fórmulas magistrales y ensayos clínicos. Esto suponía un tiempo medio de espera global de 8,37 (DE 4,92) [IC95% 7,15-9,60] minutos.

En el mismo grupo de pacientes, se calculó el número de ocasiones en que los profesionales redirigieron al paciente a un tipo de turno diferente por haberlo seleccionado incorrectamente. Se recogieron 353 errores el primer mes, 323 el segundo y 205 el tercero, lo que supuso una disminución del 41,9% con el rodaje del sistema.

Durante dos semanas se valoró la percepción de mejora. De los 138 pacientes encuestados (55,1% de hombres), el 65,9% llevaba acudiendo al Servicio de Farmacia a recoger medicación más de 9 meses; un 26,1%, entre 3 y 9 meses; y sólo un 8% tenía una antigüedad inferior a 3 meses. Con respecto al tiempo de espera percibido por el paciente, un 13%, de los encuestados refirió esperar menos de 5 minutos; un 55,1%, entre 5 y 15 minutos; un 22,5% decía esperar entre 15 y 30 minutos y un 9,4%, más de 30 minutos. De los usuarios que llevaban acudiendo al Servicio más de 3 meses, un 51,3% consideraba que había mejorado el tiempo de espera. Un 88,4% de los pacientes refirieron estar “muy satisfechos o satisfechos” con la agilidad de la dispensación de la medicación y la mitad de los pacientes que llevaban viniendo al Servicio más de 9 meses pensaba que este aspecto había mejorado en el último año. La confidencialidad en la atención al paciente fue valorada de forma positiva (muy satisfecho o satisfecho) por un 84,6% de los usuarios, aunque sólo el 26,1% refirió haber apreciado mejoría en este aspecto. En cuanto a la información recibida en las consultas de atención farmacéutica, un 78,7% de los encuestados refirió estar “muy satisfecho o satisfecho”, un 12,8% se mostró indiferente (ni satisfecho ni insatisfecho) y un 8,5% insatisfecho o muy insatisfecho. De los pacientes que tenían una antigüedad de más de 9 meses, un 45,5% consideraba que la información proporcionada había mejorado. En cuanto al grado de satisfacción global, un 88,2% de los pacientes estaba “satisfecho o muy satisfecho”. Un 60% de los usuarios con una antigüedad de más de 9 meses refirió haber percibido mejora global en el Área de Atención a Pacientes Externos en el último año.

Se analizó la relación entre tiempo de espera y satisfacción global (Chi-cuadrado). Se encontró una asociación estadísticamente significativa (p=0,003), en la cual, la insatisfacción aumentaba de modo lineal con incremento del tiempo de espera (p=0,004).

DISCUSIÓN

Encontramos experiencias recientes de detección de “mudas” en un Servicio de Farmacia donde el 24% de tareas observadas fueron consideradas “desperdicio o muda”12. Por ello, es importante conocer los “muda” de cada organización, para poder suprimirlos o reducirlos al mínimo. En nuestros resultados se observa que han sido mayoritarios los de tipo “inventario” (acumulación) y “defecto” (errores). Gracias a la clasificación de estos “desperdicios”, se pudieron desarrollar acciones de diversa índole, en las que cada una podía estar abordando uno o más “mudas” simultáneamente y, del mismo modo, un “muda” podía estar siendo influido por una o varias acciones de mejora.

De las 22 acciones implantadas en nuestro proyecto se ha destacado la de mayor impacto en los procesos del área, la implantación de un gestor de turnos automatizado, pues ha conllevado un rediseño de los circuitos de pacientes y profesionales. Esta herramienta ha permitido mejorar las condiciones de espera de los pacientes (sin crear colas), establecer flujos directos de atención, medir picos de actividad y cuantificar el tiempo de espera en la sala. El resultado obtenido (8 minutos de promedio) ha cumplido el objetivo establecido y ha resultado coherente con el percibido por los pacientes; ya que, más de la mitad opinó esperar entre 5 y 15 minutos. En nuestro estudio, a su vez, queda demostrada la correlación existente entre el tiempo de espera y la satisfacción global de los pacientes externos, tal y como se mencionaba previamente en el trabajo de Slowiak et al.13. Es por ello que, aunque otras variables han podido influir en la opinión de los encuestados, podríamos considerar que estos tiempos de espera se encuentran en cifras muy aceptables de funcionamiento, observando el elevado grado de satisfacción manifestado por los pacientes.

El estudio ha proporcionado información sobre la tipología de pacientes atendidos y la evolución de la actividad a lo largo del día. Esto aporta información relevante para reorganizar el resto de tareas a realizar teniendo en cuenta los tramos horarios de concentración de pacientes. A su vez, se ha establecido una ampliación de horario de apertura a primera hora de la mañana, para acortar la espera de los primeros pacientes del día. Asimismo, se ha podido evaluar la evolución en el uso adecuado del gestor de turnos por parte de los mismos, siendo un ítem no evaluado anteriormente en esta tecnología y que ha obtenido un elevado porcentaje de disminución de errores en poco tiempo.

En el cuestionario, los pacientes mostraron un grado de satisfacción muy alto con la agilidad en la dispensación, la confidencialidad y globalmente con el área. Pero, además, su estructura metodológica difiere ligeramente de la empleada en otros estudios de satisfacción realizados en este área14-18, pues proporciona información específica sobre la mejora percibida respecto a la situación anterior al proyecto, destacándose aspectos como el tiempo de espera percibido, la agilidad y la información recibida. Esto último se atribuye a que la reorganización de tareas libera tiempos del farmacéutico para poder centrar sus esfuerzos en la atención farmacéutica. Aunque un 4,2% de los encuestados no habían percibido mejora en ningún ítem, al analizar pormenorizadamente los datos, todos ellos manifestaban estar muy satisfechos o satisfechos de forma global, por lo que poseían un alto grado de satisfacción previo.

Como limitación del trabajo, mencionar la ausencia de registro de tiempos de espera pre-intervención, lo cual habría permitido establecer una comparación estadística entre ambas etapas.

CONCLUSIONES

La aplicación de la metodología Lean Seis Sigma ha permitido abordar el incremento de la demanda de pacientes con un diseño eficiente del proceso asistencial. Esta metodología ha favorecido la comunicación entre todos los profesionales, la aportación de ideas, el trabajo en equipo y la toma de decisiones rápida y consensuada. Esto ha contribuido a identificar los puntos críticos del proceso, detectar actividades redundantes o que no aportaban valor al mismo e implantar acciones de mejora en logística, gestión de stocks, puestos de trabajo, formación, redistribución de funciones, obtención de información sobre el proceso, etc. La satisfacción de los pacientes fue superior al 88% y más de la mitad de los encuestados percibieron mejora.

Agradecimientos: A todo el equipo del Servicio de Farmacia: farmacéuticos, personal de enfermería y administrativo, por su inestimable colaboración e implicación en el proyecto. A la Unidad de Bioestadística del hospital por su apoyo en el procesamiento y análisis de los datos.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Perteneciente al: VOL. 26 – Nº2 – 2016