Martínez Sesmero JM
Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Toledo (España)
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Rev. OFIL 2016, 26;2:83-85
Fecha de recepción: 04/01/2016 – Fecha de aceptación: 07/01/2016
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El concepto de enfermo crónico se ha modificado en las últimas décadas. Hasta hace no mucho tiempo se entendía como aquel sujeto afecto de una única enfermedad; actualmente una representación más real es la del paciente con varias patologías, eminentemente crónicas, incapacidad, merma en su autonomía, fragilidad clínica, etc. La enfermedad de base ha dejado de ser lo relevante para incidir más en la importancia de la comorbilidad clínica y la limitación de las funciones básicas en la vida diaria del paciente. La condición de enfermo crónico supone un reto imponente para la familia y el sistema sociosanitario. Hay una relación directa entre cronicidad y dependencia y, además, la cronicidad se asocia al consumo de recursos sanitarios poniendo en peligro la propia sostenibilidad del sistema de protección social en su conjunto. La respuesta a este tipo de enfermos crónicos requiere una reorientación del tradicional modelo de atención curativa, caracterizado por los contactos episódicos y centrados en procesos agudos o descompensaciones, hacia una organización sanitaria que tenga siempre al paciente en su foco principal, concediendo más importancia al “cuidar que al curar”. Sin renunciar a la gestión de los procesos y de las enfermedades agudas, la adecuación de los servicios sanitarios a la nueva realidad del paciente crónico debe suponer un importante proceso de cambio que pasa por una adecuada dirección estratégica por parte de los órganos gestores, así como por una implicación y coordinación de todos los agentes implicados en su atención, en los que por supuesto ha de considerarse el servicio farmacéutico en su globalidad.
La mayoría de las profesiones y especialidades sanitarias están implicadas en el proceso de atención a pacientes crónicos y tendrán que adaptar su perfil competencial a las nuevas necesidades. Algunos profesionales como geriatras, internistas, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, trabajadores sociales, etc. probablemente verán reforzado su protagonismo en determinados procesos crónicos durante los próximos años. La necesidad de evitar la cascada de la dependencia en pacientes con enfermedad crónica reforzará especialmente el protagonismo de todos los profesionales implicados en la rehabilitación y, probablemente, propicie el nacimiento de nuevos perfiles adaptados a las nuevas necesidades, como sería el caso de la terapia ocupacional en pacientes crónicos con dependencia. Del mismo modo, la vinculación de la enfermedad crónica con la dependencia propiciará un fortalecimiento del papel de los trabajadores sociales que han de afrontar directamente la problemática generada por la situación de enfermedad crónica, tanto en atención primaria como en el entorno hospitalario, intentando racionalizar recursos para avanzar en lo posible en la integración social del paciente con problemas crónicos. Por otra parte, es probable que la diferenciación del papel de la enfermería, con unas competencias más autónomas y específicas, vaya creando la necesidad de generar nuevos roles profesionales de colaboración con el médico.
Sin lugar a dudas la profesión farmacéutica, desde todos sus ámbitos de actuación (hospital, primaria y comunitario) también ha de jugar un papel relevante en la atención al paciente crónico. El farmacéutico representa uno de los últimos eslabones de la cadena de asistencia sanitaria, ya que es el agente de salud que ve y evalúa al paciente antes de iniciar la terapia farmacológica. Por lo tanto, puede y debe desempeñar un papel esencial en la mejora de los resultados en salud del paciente mediante la dispensación, la indicación farmacéutica, educación sanitaria, el seguimiento farmacoterapéutico, etc., y contribuir de una manera muy notable a la mejora en la adherencia terapéutica de los pacientes crónicos. Todos los profesionales antes descritos, junto con el farmacéutico, deben tender a formar equipos multidisciplinares con dependencia funcional donde se determinarán las responsabilidades, las funciones asignadas y las actividades realizadas, con una estructura organizativa y un plan de trabajo que debiera ser evaluado periódicamente.
La terapia farmacológica es una herramienta esencial en el manejo del paciente crónico, pero presenta complicaciones añadidas derivadas de la edad, del consiguiente deterioro en la metabolización de los fármacos, del aumento de la susceptibilidad, de la polimedicación, del aumento en el riesgo de interacciones medicamentosas y del continuo cambio de nivel asistencial, lo que afecta a la adherencia y a la seguridad en el manejo de los fármacos. Por otro lado, las guías de práctica clínica, habitualmente pensadas para tratamiento de patologías aisladas, son difícilmente aplicables a la vez en el paciente pluripatológico.
Los farmacéuticos que trabajan en las instituciones sanitarias españolas (hospital, primaria y comunitaria), sin abandonar sus tareas tradicionales, han recorrido un largo camino en los últimos años para aumentar sus capacidades y ser útiles en el cuidado de los pacientes. Por ello, los Servicios de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria, preferiblemente integrados, pueden proporcionar una ayuda inestimable en la mejora de la farmacoterapia del paciente crónico, por ejemplo, mediante actividades sistemáticas de revisión de tratamientos a partir de fuentes informatizadas cada vez más fiables o mediante la interacción directa con pacientes seleccionados (estratificación del riesgo). Sus principales aportaciones, como muestra la bibliografía, están relacionadas con la mejora de la adherencia o la gestión de la conciliación de tratamientos en la transferencia de pacientes entre niveles, así como con la asesoría a los profesionales sobre las interacciones y sobre la adecuación de los tratamientos a la mejor evidencia disponible. En este aspecto, la Sociedad de Farmacia Hospitalaria (SEFH) presentó en 2012 su Plan Estratégico sobre Atención Farmacéutica al Paciente Crónico, con el objetivo de redefinir el modelo de Atención Farmacéutica que requiere el paciente crónico para garantizar su continuidad asistencial al recibir el alta hospitalaria. El citado plan tiene en cuenta la importancia de priorizar el cuidado de los pacientes que más se pueden beneficiar de la atención de estos profesionales, así como investigar los nuevos modelos asistenciales que mejor se adapten a sus necesidades.
Por otra parte, la farmacia comunitaria ha realizado iniciativas en la atención del paciente crónico, tanto en otros países como en España, y muestras de las mismas son el Proyecto ConSIGUE o los programas de “Atención al Mayor Polimedicado”. La provisión de atención farmacéutica personalizada a pacientes crónicos polimedicados, mediante el seguimiento del tratamiento de forma coordinada con otros profesionales, la detección de interacciones, la educación sobre los medicamentos, e incluso el acondicionamiento de la medicación en sistemas personalizados de dosificación ha mostrado mejorar la adherencia y optimizar los tratamientos. Por consiguiente, estrechar más la colaboración entre los farmacéuticos de hospital, los de atención primaria y los comunitarios ha de ser un objetivo crucial para el sistema nacional de salud, sobre todo para fomentar el rol asistencial de este profesional, especialmente en la atención del paciente crónico polimedicado, mejorando su adherencia terapéutica y compartiendo objetivos asistenciales con los servicios clínicos.
La estructura organizativa del sector sanitario ha experimentado profundos cambios durante las últimas décadas, tanto en Europa como en el resto del mundo. Desde finales de la década de 1980, en diferentes países se fueron introduciendo reformas en la financiación y organización de la provisión de servicios de salud basadas en la introducción de mecanismos de mercado para descentralizar parte del riesgo económico a los proveedores y promover la competencia entre ellos. Sin embargo, desde mediados de la década de los 90, las reformas de las políticas de salud han ido encaminadas a buscar la integración y la colaboración de proveedores de salud para mejorar la continuidad asistencial y la eficiencia global del sistema. Revisiones del impacto sobre la eficiencia de las organizaciones integradas en el campo de la atención sociosanitaria a ancianos con dependencia indican ahorros de entre el 30 y el 50% compatibles con mejoras de calidad y de acceso.
Existen evidencias de que las organizaciones sanitarias integradas pueden obtener mejoras importantes en la eficiencia, el acceso y la calidad de la atención cuando gozan de apoyo político y recursos financieros suficientes para su desarrollo. Sin embargo, no siempre la integración administrativa y jurídica de estructuras sanitarias garantiza la atención integrada. Existen numerosas experiencias de Gerencias Únicas que no han generado paralelamente escenarios de integración clínica. Es necesario promover escenarios de verdadera integración clínica, y ello también ha de aplicarse a la asistencia farmacéutica.
La nueva denominación de la especialidad de Farmacia Hospitalaria, y su transformación en Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria, así como el consiguiente aumento de las competencias de manera reglada, ayudará y fomentará este proceso de integración. La farmacia comunitaria no ha de estar alejada de este proceso; por ello es indispensable que se defina su cartera de servicios, actividades, etc. Estas actividades se deben prestar de manera integrada en el sistema sanitario y de forma coordinada con otros profesionales de la salud para contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos. Para ello será clave el acceso de estos profesionales a la historia clínica informatizada única por paciente (HCIU). También esta colaboración se vislumbra como esencial para paliar un problema que preocupa enormemente, como es el de los errores de medicación. Para disminuirlos, se exige que los profesionales sanitarios con responsabilidad en el tratamiento de un paciente incorporen en su práctica clínica habitual una vigilancia coordinada y transversal de la detección de problemas relacionados con los medicamentos. Para asegurar la máxima seguridad en el uso de los medicamentos, se considera necesaria la generalización de una HCIU y compartida, así como la implantación exhaustiva y efectiva de sistemas electrónicos integrados de prescripción, dispensación y administración de medicamentos que incluyan alertas y algoritmos de validación asistida.
Ligado a este ambiente de cambio, cabe destacar la pujanza en los sistemas sanitarios del concepto e-Salud o salud digital. Este término incluye campos tan concretos como la telemedicina, las aplicaciones para smartphone y tablet (Apps), los dispositivos de registro de parámetros de salud (wearables), la explotación de los datos médicos a nivel poblacional (big data), la utilización de juegos de salud para motivar determinados hábitos de vida saludable de los pacientes (gamifiación), etc. A día de hoy, aún es un área de conocimiento desconocido para muchos profesionales sanitarios. Sin embargo, en los últimos 3 años estamos asistiendo a un aumento exponencial del interés por la e-Salud por parte de los diferentes actores de nuestro sistema sanitario: tanto los profesionales sanitarios, los pacientes, como los gestores y la industria farmacéutica.
Desde la perspectiva del paciente, hay que tener en cuenta que cada vez hay más órganos defensores de los mismos y éstos comienzan a movilizarse poco a poco, sin embargo, aún queda camino por recorrer. El paciente es un sujeto activo del sistema que pide información, conoce su estructura, quiere saber qué ocurre y, sobre todo, aspira a recibir la atención que precisa dentro de unas condiciones que garanticen su seguridad.
En definitiva, el paciente debe ser coproductor de salud, y como tal, corresponsable de ella. En este sentido, el asociacionismo en la sanidad ha cobrado un papel esencial. Pese a que en nuestro país la cultura asociativa aún deja mucho que desear, en los últimos años las asociaciones de pacientes se han convertido en un imprescindible, hasta el punto de que hay entre éstas y la Administración una necesidad mutua para labrar el futuro de la atención sanitaria pública. Por ello, es fundamental que sean los propios gestores del Sistema Nacional de Salud quienes las fomenten. La unión con otras asociaciones, la participación en los debates de las sociedades científicas, la modernización de los métodos, la aportación de la experiencia personal, o una mayor integración en el mundo de las nuevas tecnologías, son, además, algunos de los puntos clave.
El autocuidado se define como la práctica de actividades que los individuos realizan para el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar. Es esencial para lograr una asistencia basada en la persona y necesita el apoyo por parte del sistema sanitario a todos los niveles. Actualmente el autocuidado ha adquirido una notable relevancia en los sistemas de salud más avanzados, e incluso existe una red internacional de apoyo en el autocuidado. La educación en autocuidados es un nuevo paradigma que complementa la educación tradicional del paciente mediante el apoyo a los pacientes a vivir la mejor calidad de vida posible con su condición crónica. Mientras la educación tradicional del paciente ofrece información y conocimientos técnicos, la educación en autocuidado enseña habilidades para resolver los problemas que pueden presentarse.
En definitiva, el proceso de adaptación de las organizaciones sanitarias a las necesidades de los pacientes crónicos implica necesariamente la modificación y adaptación de las competencias de muchos profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios. La búsqueda de un modelo de atención integrada obliga a redefinir los roles de los protagonistas tradicionales de la atención sanitaria y a definir nuevos perfiles profesionales, modificando o ampliando sus competencias. En este nuevo escenario, el fomento del autocuidado y la promoción e implementación de la e-Salud habrán de ser factores clave del proceso de cambio sociosanitario y la atención integral al paciente crónico.
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Descargar archivo PDF: Editorial OFIL Vol 26-2
Perteneciente al: VOL. 26 – Nº2 – 2016