Benchmarking en gestión sanitaria. Los servicios de farmacia hospitalaria de España en comparación con Reino Unido.

González Bermejo D¹, Testillano Tarrero ML², Soler Company E³

¹OFIL Internacional.

² Servicio de Farmacia Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

³ Servicio de Farmacia Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Valencia. España.

Resumen

Este artículo presenta una breve comparación de las características generales de los Sistemas Nacionales de Salud de España y Reino Unido y proporciona una visión general de aspectos relevantes y diferenciales relacionados con la organización, gestión y evaluación de los Servicios de Farmacia Hospitalaria.

Palabras clave: benchmarking, Sistema Sanitario, Farmacia Hospitalaria, política sanitaria, España, Reino Unido.

Benchmarking in healthcare management. A comparison between the hospital pharmacy services in Spain and United Kingdom.

Abstract

This article provides a brief comparison of the main characteristics of the National Health Systems of Spain and United Kingdom and an overview focus on relevant and differential aspects related to organization, management and evaluation of the Hospital Pharmacy Services.

Keywords: benchmarking, Healthcare System, Hospital Pharmacy, health policy, Spain, United Kingdom

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Dentro del Número: VOL. 25 – Nº1 – 2015

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El concepto de benchmarking en Gestión Sanitaria

El benchmarking es un anglicismo que consiste en tomar comparadores o benchmarks a aquellos productos, servicios y procesos de trabajo que pertenezcan a organizaciones que evidencien las mejores prácticas sobre el área de interés, con el propósito de transferir el conocimiento y su aplicación.

La práctica del benchmarking (emular a los mejores) en gestión sanitaria permite conocer ciertas limitaciones y potenciar la formación de profesionales sanitarios para afrontar nuevos desafíos en entornos cambiantes o de recesión, con el fin de promover e impulsar nuevos proyectos que mejoren la práctica clínica.

Basándonos en este concepto, este artículo presenta una breve comparación de las características generales de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) de España y Reino Unido (RU) y proporciona una visión general de aspectos relevantes y diferenciales relacionados con la organización, gestión y evaluación de los Servicios de Farmacia Hospitalaria¹.

Comparación de las características generales del Sistema Nacional de Salud en España y Reino Unido.

Al igual que en España, el Servicio Nacional de Salud de Reino Unido (NHS) cuenta con un sistema de protección social que da cobertura sanitaria a toda la población, con un seguro público y obligatorio de financiación pública acorde con el nivel de renta y cobertura amplia de prestaciones (medicamentos, tecnologías, servicios y mecanismos de control de costes que aseguren la sostenibilidad financiera del sistema). La sanidad privada en España y Reino Unido cubre respectivamente un 22% y 11% de la población y ofrece cobertura adicional complementaria que a menudo se compra para paliar las largas listas de espera del SNS. En ambos países existe copago farmacéutico, aunque se introducen exenciones en poblaciones con enfermedades específicas o rentas bajas.

La financiación pública por impuestos va unida a una planificación racional y a un esquema de provisión basado en la planificación tanto territorial como poblacional, creando regiones sanitarias dotadas de hospital de alta especialización, áreas sanitarias con un hospital general y zonas de ámbito atendidas por centros de salud. De esta forma se garantiza la equidad, la calidad y la eficiencia. Tanto RU como España son sistemas integrados en los que la Administración Pública o las Comunidades Autónomas (CCAA) producen sus servicios médicos, integrando a los proveedores en su misma organización y configurando de este modo una red propia de instalaciones y servicios sanitarios. En este esquema, el financiador (Estado) emplea directamente al personal sanitario y gestiona sus centros y los trabajadores son de una u otra forma empleados públicos, aunque existen excepciones: en RU los médicos de atención primaria no están integrados, sino que tienen una relación contractual (son autónomos). En ambos países existe un volumen importante de servicios externalizados y conciertos de gestión hospitalaria público-privada^1,2.

Una característica aparentemente homogénea en los dos países como es el carácter público de sus hospitales, presenta amplias divergencias, desde una integración poco diferenciada en la Administración Pública (España), a una gestión completamente autónoma y similar a otros sectores de la economía, como ocurre en los Foundation Hospitals del NHS regulados por un monitor independiente (no todos los hospitales del NHS).

A este respecto es significativo que España sea casi el único país europeo cuyos hospitales públicos, Gerencias de Atención Primaria y Áreas de Salud carecen de un órgano colegiado de gobierno, Consejo de Administración o Junta de Gobierno a quien rendir cuentas. Todos los puestos de responsabilidad son de nombramiento discrecional político. En RU la autoridad máxima corresponde a Consejos de Administración de carácter apartidario, técnico y estable, ante los cuales responden los gestores profesionales, como sucede en todas las organizaciones complejas¹.

Atención Primaria

En España y RU la Atención Primaria está muy desarrollada, integrada por equipos multidisciplinares (médicos, farmacéuticos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajadores sociales y odontólogos) y se presenta como un nivel asistencial diferenciado, actuando como filtro y puerta de entrada (gatekeeper) a la atención especializada.

En España prácticamente todas las CCAA disponen de farmacéuticos de atención primaria en sus áreas de salud, orientados a la promoción del uso racional del medicamento y al seguimiento farmacoterapéutico. Sin embargo, en algunas CCAA es una figura aún emergente que debe desarrollarse hacia una mayor atención al paciente. En RU se dispone de una mayor colaboración con la atención especializada y se ejerce un papel relevante en la monitorización de los tratamientos, educación al paciente y cuidados crónicos domiciliarios^3,4.

Gestión de personal

El SNS español tiene un marco laboral poco adecuado al servicio que debe prestar a la sociedad, su referente es el esquema con contratos con el Sistema Sanitario en lugar de con los centros y con un sistema de convocatorias obsoleto y disfuncional (incluido el derecho de traslado del personal médico). Cambiar este panorama exige igualmente autonomía de gestión local. Los trabajadores de los hospitales británicos son empleados de su hospital que los contrata autónomamente, no del sistema como sucede en España. Todo profesional que se une al NHS tiene garantizado un salario y unos complementos acordes con su capacidad y responsabilidad, que irá aumentando en función de su formación y evolución profesional, diferenciándose los médicos de atención primaria, que son considerados profesionales independientes con un contrato de prestación de servicios retribuidos por una mezcla de conceptos (edad, género y situación socioeconómica de los pacientes) , entre los que el pago capitativo (según las personas en su lista o cupo) es el más importante^1,5.

Sin embargo, los ingresos económicos no son el único definidor del atractivo de un trabajo. En actividades profesionales como el ejercicio de la medicina, pesan otros factores como el reconocimiento profesional, la comodidad de los horarios, le flexibilidad, las expectativas de futuro, el ambiente laboral y con el equipo de trabajo y las posibilidades de formación continuada, de docencia e investigación. La lógica más elemental recomendaría a los hospitales menos atractivos que pujen ofreciendo mejores condiciones económicas, pero en los sistemas públicos españoles no pueden emplearse incentivos salariales diferenciados individualmente, por lo que no hay forma de atraer a los buenos profesionales y a la vez estimular el trabajo bien hecho, alineando los objetivos del profesional sanitario y los de la organización^6-8.

En RU por el contrario, con un sistema de contratos y de reconocimiento profesional a través de niveles jerarquizados en bandas (band) que van desde la 1 a la 9, se potencia la competitividad, productividad, motivación y eficiencia, la rotación de personal y con ello la transferencia de conocimientos e información, así como la innovación. Esto se aleja de los baremos en España, en los que prima mayoritariamente la antigüedad para hacer carrera profesional, los puestos vitalicios, el estancamiento de la profesión con sistemas cerrados o el uso de incentivos poco adecuados^5,6-8.

Otro de los problemas de la funcionarización se plantea en la regulación de la oferta y la demanda de profesionales sanitarios, ya que por ejemplo, la importación de profesionales en épocas de déficit tiende a estabilizar el empleo haciendo rígida la oferta que contribuyó a flexibilizar su llegada, a diferencia de RU donde la importación tiene vocación de transitoriedad⁸.

Otra forma de regular la oferta y la demanda en RU, es mediante el acceso a la formación especializada. Mientras que en España se accede mediante un examen competitivo a nivel nacional, en RU tanto la convocatoria de plazas, como el sistema de acceso y acreditación, son regulados por el propio hospital junto con los Colegios Profesionales. Es un proceso abierto en el que influyen curriculum, entrevistas y referencias y es el propio residente quien va diseñando sus propias rotaciones cambiando cada 6 meses de trabajo, de hospital y zona geográfica, ya que no todos los hospitales ofrecen los mismos programas⁹.

Conocer el número de profesionales en activo resulta complicado en ausencia de un registro vivo con un sistema de acreditación y recertificación periódica para el ejercicio profesional como el que propone RU. Para ello, los mercados educativo y laboral de profesionales sanitarios deben estar fuertemente conexionados y regulados por la Administración (Ministerio de Educación y Sanidad), que deben coordinarse horizontalmente y territorialmente (competencias autonómicas y centrales). En España, las deficiencias en los sistemas de información a raíz de la existencia de un sistema cerrado y segmentado (17 CCAA y cerca de 50 especialidades médicas) conlleva a que se disponga de diferentes fuentes profesionales teóricamente complementarias, pero en la práctica discordantes. Los estudios basados en datos de colegiación sobreestiman la oferta de profesionales activos, mientras que los análisis basados en datos de empleo público se aproximan mejor a los datos de mercado.

El Ministerio ha dedicado gran interés al desarrollo de modelos de simulación basados en dinámicas de sistemas para conocer las tendencias del mercado laboral por especialidades. Existe un modelo para médicos que permite conocer cuáles son las consecuencias del cambio en las plazas de formación o el número clausus de los estudiantes de medicina. Sin embargo, la planificación a largo plazo presenta dificultades ante una evolución tecnológica incierta y un entorno que responde a cambios de componente exógeno y/o debido a reformas organizativas que se emprenden (trabajo en equipo, integración asistencial, feminización de la medicina que hace que disminuya el número de médicos equivalentes a tiempo completo, etc). En 1999 RU definió un enfoque global de la fuerza del trabajo con el fin de potenciar el trabajo interprofesional en equipo, la planificación centrada en el paciente, maximizar la contribución del staff al paciente, modernizar la educación y la formación, desarrollar carreras nuevas y flexibles y aumentar la fuerza del trabajo para las demandas futuras. La planificación tiene un enfoque de abajo a arriba. Formulan planes locales y regionales, que se agregan luego a nivel nacional. Este metódico trabajo de referencia obligada para gestores, planificadores, políticos y expertos profesionales de las especialidades médicas, hacen una radiografía de la situación de cada especialidad, recursos humanos actuales, organización y cargas de trabajo, los tiempos efectivos de producción y estándares de necesidad de profesionales a tiempo completo^9-11.

Formación Sanitaria Especializada

En España tras realizar el examen que convoca el Ministerio de Sanidad a nivel nacional, el título de Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria se obtiene después de 4 años de formación en todas las áreas que comprende la especialidad. El último año se reserva a la farmacia clínica y a la atención farmacéutica tanto en hospital como en centros de atención primaria, aunque la duración y la organización de las rotaciones pueden variar de un hospital a otro. Con la reciente publicación del nuevo Real Decreto de Troncalidad, se crea la especialidad de Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria, un título que actualmente está pendiente de la elaboración de su programa de formación en todos los niveles asistenciales por parte de los responsables de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad y de la Comisión Nacional de la Especialidad de Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria, que se ha constituido recientemente¹².

En RU no es obligatorio disponer de un título de especialista para trabajar en la farmacia del hospital, aunque se ofertan programas de formación de 3 años, los últimos 18 meses orientados a la clínica. Los programas están alineados con los objetivos y requisitos para obtener de forma opcional el Post Graduate Diploma in General Pharmacy Practice, expedido por el Joint Programmes Board Consortium y en el que está representados los Servicios de Farmacia Hospitalaria junto con farmacéuticos del NHS y las Facultades de Farmacia^13-14.

Roles farmacéuticos en el hospital

Una de las prioridades en RU antes de proceder al desarrollo de cada tarea, es la definición de los roles de cada profesional, diferenciándose tres tipos de farmacéuticos de hospital: operational, technical y clinical.

El operational service es el área donde se realiza la dispensación de la medicación a pacientes ingresados y externos. Los technical pharmacist se encargan de la validación y elaboración de las nutriciones parenterales, fórmulas magistrales, mezclas intravenosas y citostáticos, mientras que los clinical pharmacist se dedican a promover el uso racional del medicamento y el desarrollo de la farmacia clínica: identificación de las alteraciones analíticas y desviaciones patológicas del paciente, monitorización de los efectos adversos e interacciones, recomendación de nuevas pautas según vía central o periférica, realización de los ajustes de dosis en insuficiencia renal o hepática y justificar las posibles discrepancias en las interrupciones o continuación del tratamiento. Incluso existen farmacéuticos acreditados que pueden prescribir de forma independiente, aunque cualquier cambio o discrepancia se suele consensuar con el resto del equipo multidisciplinar y en todo momento se aplican los protocolos establecidos previamente¹⁵. Para dar cobertura a las enfermedades estacionales o al aumento de carga de trabajo temporal, existe la figura de rotational pharmacist que realiza su trabajo por períodos semestrales en diferentes unidades clínicas o áreas farmacéuticas.

En España, a pesar de la amplia formación, la especialización no está subdividida y el papel del farmacéutico de hospital a nivel interno no está tan definido. Si bien, en la práctica y dependiendo de las dimensiones del hospital, se tiende a la subespecialización de forma no reconocida ^12,17.

Evaluación de la innovación

El hecho de que en RU todas las actividades y procesos asistenciales estén protocolizados junto con la creación de un organismo estatal que da soporte científico, recursos y recomendaciones como es el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), consigue reducir la variabilidad en la disponibilidad y calidad de la atención sanitaria y evita que se politicen ciertas medidas sanitarias^18,19.

De forma similar en España, se dispone de una red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, aunque en la práctica no están vinculadas a la toma de decisiones de financiación y precio de los medicamentos u otras intervenciones²⁰.

Gestión clínica, calidad y seguridad

Para dar soporte clínico, en los hospitales de RU se dispone de todos los recursos actualizados en red: protocolos de actuación, guías clínicas, políticas de medicamentos, guías de prescripción, manuales sobre el manejo y administración de medicamentos y situaciones de riesgo. Para ello, existe un Centro de Información de Medicamentos (CIM) regional y 250 centros locales. Los centros regionales forman una red conocida como UKMi Executive (UK Medicines information) y trabajan con las grandes organizaciones del National Health System (NHS), desarrollando estándares nacionales y llevando a cabo la planificación nacional. Los centros locales forman el UKMi y dan soporte clínico y asesoramiento, no sólo a profesionales sanitarios de atención primaria y especializada de toda el área sanitaria, sino también a pacientes²¹.

El hecho de que todo el material esté disponible en páginas de internet e intranet, establece una cultura de buenas prácticas y de ética profesional a todos los niveles (dirección, gestión, práctica clínica) e impulsa el cumplimiento de reglas y códigos de conducta específicos para todos los responsables y personal de la sanidad, desarrollando mecanismos que generan la autonomía y competencias necesarias para el cumplimiento de las funciones de cada profesional.

La educación sanitaria del paciente forma parte de la cultura de seguridad en RU. Un ejemplo de ello es la presencia de los lockers, unos armarios de media altura situados junto a la cabecera del paciente, en los que se guarda la medicación habitual durante el ingreso. En el caso de que el paciente no disponga de ella o se le acabe durante su estancia en el hospital, el farmacéutico clínico responsable de cada planta se encargará de hacerle llegar un envase completo junto con el prospecto y en el momento del alta se le dispensará toda la medicación que requiera para al menos 15 días. Se trata de que el paciente se forme adecuadamente y se familiarice con su tratamiento crónico y medicación concomitante. A todos los pacientes polimedicados que lo requieran se les preparará las Dossette Box (cajas dosificadoras)²².

El seguimiento farmacoterapéutico no sólo se realiza en los pacientes ingresados. Existen hospitales donde la dispensación de antirretrovirales se realiza en una zona habilitada anexa a las consultas de VIH. El farmacéutico, además de etiquetar todas las cajas de medicación con la información posológica y recomendaciones, también valida el tratamiento, monitoriza y realiza los ajustes de dosis necesarios. De esta forma puede detectar pacientes en riesgo y post-exposición y asesorar sobre el tratamiento más adecuado en enfermedades oportunistas²³.

Los farmacéuticos clínicos forman equipos especializados liderados por el Consultant Pharmacist y entre los miembros del equipo, un responsable de la gestión clínica se reúne de forma periódica con los representantes de todos los profesionales sanitarios que forman parte del equipo multidisciplinar que atiende al paciente, para tratar temas de seguridad, calidad, incidencias, auditorías, costes, proyectos de investigación y análisis de datos e indicadores. Las Comisiones de Gestión Clínica de este tipo, implican la participación activa de todos los profesionales sanitarios en la sostenibilidad del sistema sanitario y la elaboración de políticas de salud en la gestión y toma de decisiones, lo que permite una continua actualización para poder responder a nuevos retos y necesidades.

La estructuración horizontal y la ausencia de jerarquías crean unas condiciones excelentes para la efervescencia de ideas y opiniones, fomentando la interacción, comunicación y colaboración y por consiguiente, la competitividad y productividad^15,24.

Orientación al paciente. Comunicación, confidencialidad y privacidad

En RU las relaciones horizontales también se manifiestan entre profesional sanitario y paciente. Dejando atrás la tradicional relación vertical y de paternalismo médico, el paciente se corresponsabiliza junto el médico y farmacéutico de las decisiones que conciernen a su salud. Esta relación más personal, aporta consigo retos y conflicto éticos más complejos, como los relacionados con la confidencialidad, privacidad y autonomía del paciente a decidir sobre sus tratamientos²⁵. Para comunicar de forma efectiva al paciente, el farmacéutico debe asegurarse que la información recibida oral o escrita, sea veraz, tenga sentido de la proporción y posea el rigor que requiere transmitir la distinta fiabilidad, eficacia y seguridad de los fármacos. Los avances espectaculares en salud experimentados en las últimas décadas, plantean interrogantes éticos y jurídicos ante cuya solución, los farmacéuticos de hospital, los pacientes y la sociedad pueden tomar soluciones divergentes con implicación en la deliberación adherida a la toma de decisiones. Ante este panorama, los farmacéuticos de hospital españoles han iniciado también su formación técnica y moral a través de grupos de trabajo, para poder asumir un papel más activo en el proceso global de asistencia al paciente y a la población²⁶.

Gobernanza y Financiación (Governance and Finantial Management)

El término Gobernanza, usual traducción de Governance, se ha incorporado al castellano con un sentido equiparable al “buen gobierno”, entendiéndose como el arte o manera de gobernar que se propone como objetivo, el logro de un desarrollo económico, social e institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la economía. La Gobernanza micro (de la clínica), se define como sistemas y procesos que apoyan la toma de decisiones clínicas, diagnósticas y terapéuticas coste-efectivas. Se trata de estrategias encaminadas a incrementar la responsabilidad, transparencia y búsqueda de eficicencia de las entidades prestadoras de servicios sanitarios (por ejemplo, los Consejos de Administración de rendición de cuentas anteriormente mencionados)²⁷.

Los Servicios de Farmacia en RU disponen de un sistema de auditorías periódicas para asegurar la calidad y seguridad de los procesos asistenciales y el cumplimento de la regulación y los SOPs (procedimientos operativos estándar). Todas las contribuciones enfocadas al cuidado del paciente quedan registradas para demostrar el impacto del Servicio en los resultados del paciente y conseguir una mayor redistribución de los recursos sanitarios. El control del cumplimiento de las políticas de uso racional de medicamentos por parte de los farmacéuticos, ofrece un valor añadido a la inversión en medicamentos¹⁵.

En España no se dispone de un sistema de auditorías tan riguroso, pero cada vez más Servicios de Farmacia intentan cumplir estándares de calidad y monitorizar los procesos conforme a los Sistemas de Gestión de Calidad ISO, el Modelo Europeo de Gestión Empresarial (EFQM) o el de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)²⁸.

En RU se dispone de una robusta planificación financiera, los hospitales reciben sus ingresos por contratos de actividad mediante el análisis del case mix y los GRDs, que consiste en un sistema de pago prospectivo en el que los casos son agrupados de acuerdo al diagnóstico y los procedimientos médicos y clínicos realizados. Cada GRD tiene asignado el pago de un precio o tarifa previamente determinada. La función de “compra de los servicios sanitarios” recae en los Primary Care Trust (PCT), que son agrupaciones de médicos de atención primaria con forma jurídica propia, cuyo órgano de gobierno lo designa directamente el NHS. Los PCTs reciben del Departamento de Salud (ente gubernamental de RU) cápita para proveer el continuo de servicios a una población definida geográficamente. Las Autoridades Estratégicas de Salud diseñan estrategias de provisión de servicios, compran el nivel terciario cuando no es asumido por los PCTs y evalúan los resultados de los proveedores que trabajan en la región (excepto los Foundation Hospitals, ya que aunque dependen del Departamento de Salud, son evaluados por un monitor independiente). Los PCTs contratan a los médicos de atención primaria usando el pago per cápita ajustado por necesidades y costos relativos según edad, sexo y morbimortalidad entre otros factores. Se añade además el pago por desempeño que contempla fondos adicionales para financiar un sistema de incentivos que recompensa a los Practices y a los médicos por objetivos de calidad y que implica aumentar hasta un 25% sus ingresos. De esta forma se corrigen las desviaciones derivadas del pago per cápita, como el aumento del número de actos innecesarios o la inducción a la demanda. Para el pago al nivel especializado se utiliza el pago por resultados que se ajusta por costes diferenciales de inputs entre áreas, tarifa diferencial para admisiones de urgencias, servicios especializados de alto costo y largas estancias. Se establece una tarifa de referencia por caso o por GRD que sirve como estímulo para mejorar la eficiencia de los hospitales, controlar los costes y evitar el incremento de ingresos hospitalarios. Para ello es necesario disponer de un sistema de clasificación adecuado como el que propone el Health Resource Group. El sistema se complementa con la opción de que los pacientes escojan el hospital donde ser atendidos, induciendo a la competencia entre hospitales. Sin embargo, el hecho de que “el dinero sigue al paciente” puede ocasionar políticas agresivamente mercantilistas en los hospitales donde la concentración hospitalaria es máxima y en zonas con escasez de población y recursos que no permiten la verdadera competencia, se encarece la asistencia^29-31.

En España las CCAA diseñan su propio modelo de financiación. Tradicionalmente los gastos hospitalarios se reembolsaban retrospectivamente sin negociaciones previas, aunque en el año 1990 se empezaron a realizar pagos prospectivos. En Cataluña existe un pago por alta modulado por unos indicadores de estructura y casuística. A diferencia del resto de las CCAA, Cataluña tiene separadas las funciones de aseguramiento, financiación y provisión de servicios sanitarios. El Servicio Catalán de la Salud o Catsalut, ente adscrito al Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña, es la aseguradora pública de la Comunidad Autónoma y se encarga de planificar y comprar los servicios sanitarios a centros sanitarios tanto públicos como privados^32-34.

Otras CCAA establecen contratos programas en el que indicadores históricos de casuística y estancia definen un presupuesto total que se reembolsa de forma prospectiva. Sin embargo, la falta de separación real entre financiador (autoridad sanitaria) y los hospitales hace que las desviaciones de los presupuestos se financien mediante subvenciones y no exista una motivación para la contención de costes o la mejora de la eficiencia ³⁵.

Posteriormente en otras CCAA, han surgido Fundaciones y otros modelos de gestión público privado, que en definitiva, son hospitales públicos con gestión autónoma y menos control burocrático externo, que no han demostrado un menor coste o una mayor calidad y flexibilidad³⁶.

Discusión

Disponer de un comparador siempre enriquece y permite adquirir nuevos conocimientos y perspectivas con el fin de identificar medidas de mejora. En este sentido, RU ha sido siempre una referencia en la organización del sistema sanitario. En los últimos años, la Farmacia Hospitalaria en España ha adquirido una gran relevancia y a nivel europeo está muy representada, siendo referente para actividades de gestión, selección y adquisición de medicamentos, nutrición artificial, mezclas intravenosas, atención a pacientes externos y farmacocinética. Sin embargo, habría que dedicar un mayor esfuerzo a la participación en el área clínica, abogar por un modelo que instaure roles farmacéuticos más definidos y adquirir un mayor protagonismo y compromiso no sólo en las decisiones clínicas, sino también en la asignación de recursos y en la responsabilidad de compartir riesgos. Estas actividades implican una mayor orientación al paciente, conocer los componentes éticos y jurídicos que conciernen a todo el proceso asistencial y disponer de habilidades en las relaciones interpersonales y en la comunicación³⁷. Ahora bien, la asunción de más competencias en este momento resulta tarea difícil debido a la limitación de recursos humanos que se dispone. Si bien, en los últimos años se ha avanzado en gran medida en lo que se refiere a la consecución de la excelencia mediante la cooperación interprofesional, la planificación anticipada previamente consensuada, la creación de grupos de trabajo y la introducción de herramientas para la efervescencia de ideas e intercambio de experiencias³⁸. 

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