Sánchez Gundín J, Marcos Pérez G, Llorente Serrano M, Barreda Hernández D

Servicio de Farmacia. Hospital Virgen de la Luz. Gerencia Atención Integrada de Cuenca. Cuenca (España)

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Rev. OFIL 2016, 26;3:223-224

Fecha de recepción: 18/11/2015  –  Fecha de aceptación: 8/2/2016

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Correspondencia:

Julia Sánchez Gundín

Hospital Virgen de la Luz

(Servicio de Farmacia)

Gerencia Atención Integrada de Cuenca

C/Donantes de Sangre, 1

16002 Cuenca

Correo electrónico: jsgundin@sescam.jccm.es

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Introducción

La infección asociada al uso de catéteres consiste en una respuesta inflamatoria sistémica con catéter colonizado, manifestaciones clínicas de infección, hemocultivos positivos y sin evidencia de otro foco de infección. Es una causa importante de morbi-mortalidad en el paciente ingresado, incrementando tiempo de hospitalización y gasto sanitario1. Su manejo conlleva tratamiento antiinfeccioso sistémico y posible retirada del catéter que depende de varios factores: situación clínica del paciente, signos locales de infección/complicaciones sépticas, tipo de catéter, necesidad del mismo por parte del paciente y grado de dificultad en su recambio2. En los casos donde no se pueda proceder a su retirada, se recurrirá al tratamiento conservador o sellado de catéteres (SC) siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y se descarten complicaciones locales/a distancia.

El SC consiste en instilar una solución de antiinfeccioso a altas dosis con heparina sódica en el interior del catéter periódica e intermitentemente mientras el catéter no está en uso para su esterilización. Así, existe elevada concentración de agente antiinfeccioso local sin toxicidades sistémicas3 y se minimiza la aparición de resistencias, disminuyéndose también el riesgo de trombosis asociado al uso de catéteres. El SC se debe mantener entre 10-14 días4, manteniéndose al menos 12 horas al día y recambiándose cada 24 horas.

Ante la decisión del SC, hay que tener en cuenta efectos adversos, reacciones alérgicas, toxicidades y resistencias a antiinfecciosos, siendo los microorganismos más frecuentes involucrados en las infecciones asociadas a catéter: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Escherichia coli, Klebsiella spp Enterobacter spp, Serratia spp y Candida spp3.

A continuación, se presenta un caso de candidemia secundaria a uso de catéteres, con mantenimiento del mismo pese a recomendarse su retirada.

Descripción del caso

Mujer, 38 años, diagnosticada de trastorno primario de la motilidad intestinal desde los 23 y portadora de un catéter venoso central (CVC) tunelizado tipo Hickman de larga duración utilizado intermitentemente para la auto-administración de nutrición parenteral total (NPT) domiciliaria.

La paciente, tras haber presentado previamente trombosis venosas e infecciones por catéter de repetición solventadas sin problemas, refirió un pico febril coincidiendo con la infusión de NPT y causando ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respiratoria y shock séptico. Al ingreso, presentaba mal estado general, mala ventilación, cianosis severa, hipotensión y bajo nivel de conciencia, decidiéndose intubación orotraqueal. No presentaba neumotórax, hemotórax, ni signos de isquemia y mantenía función renal normal. Se extrajeron hemocultivos y se inició antibioticoterapia sistémica de amplio espectro (daptomicina e imipenem) más tratamiento antifúngico sistémico (caspofungina), observándose en las muestras tomadas crecimiento de Escherichia coli, Candida glabrata y Lactobacillus sp.

Ante la sospecha de infección asociada al uso de CVC, la estabilidad hemodinámica de la paciente y la no existencia de complicaciones locales/a distancia se procedió también al SC con vancomicina (1 mg/mL). A los 11 días del tratamiento antiinfeccioso, la paciente se encontraba afebril y estable, decidiéndose su traslado al Servicio de Medicina Interna (MI) diagnosticada de shock séptico. En MI la paciente presentó un nuevo episodio febril con hemocultivos de vena periférica positivos para Candida glabrata y Enterococcus faecium y hemocultivos de Hickman negativos. Dado que la paciente presentaba signos locales de infección en el punto de entrada del catéter: enrojecimiento, induración, calor y salida de material purulento, fue diagnosticada de candidemia secundaria a catéter con NPT como factor de riesgo asociado.

Ante la imposibilidad de canalizar ninguna otra vía central por trombosis de todos los accesos y la necesidad de una vía central para administración de NPT, se decidió tratamiento conservador del catéter mediante sellado antifúngico. Al tratamiento antiinfeccioso sistémico se añadió linezolid y para el SC se utilizó una solución de anfotericina B liposomal y heparina 1% con una concentración final de 2,5 mg/mL3,5 y 3,8 UI/mL respectivamente, preparada diariamente en el Servicio de Farmacia bajo condiciones de asepsia en cabina de flujo laminar horizontal, manteniéndose durante 12 horas al día un total de 20 días. Además, se suspendió la NPT durante varios días con aporte dietético oral mediante suplementos nutricionales, reintroduciéndose a los 8 días de iniciado el sellado por insistencia familiar, informados de los riesgos-beneficios y de la comprometida situación clínica de la paciente.

La NPT se administró por Hickman durante 12 horas al día, manteniendo el sellado con anfotericina B liposomal las otras 12 horas restantes. Durante el tiempo de sellado, la paciente no presentó molestias ni se registraron complicaciones, decidiéndose el alta a los 29 días del traslado a MI por encontrarse afebril, sin signos locales de infección y con buena tolerancia a NPT.

Discusión

Este caso muestra la utilidad del SC para tratar infecciones asociadas a su uso, pues pese a estar recomendada su retirada, se procedió al sellado con buena evolución clínica de la paciente. Aunque existía sospecha de infección en relación con CVC y se cumplían los criterios clínicos, no se cumplieron los criterios microbiológicos, pues no se evidenció presencia de Candida spp en los hemocultivos extraídos del catéter, posiblemente alterado por el tratamiento antifúngico sistémico previo y/o por una recogida incorrecta de muestras.

Las candidemias constituyen una causa de morbi-mortalidad elevada y al menos uno de cada cuatro pacientes cursan con éxitus, dato relevante para UCI, donde el uso de CVC es muy común. Además, el 45,5% de los casos de candidemia están asociados a esta unidad con una supervivencia media de 30 días en el 26,4% de los casos6. La retirada del CVC reduce dicha mortalidad, aunque en algunos casos como el descrito previamente se debe mantener dicho catéter por las características del paciente, procediéndose al SC.

Por último, destacar que Candida albicans es el patógeno del género Candida spp más estudiado en estas infecciones6-8, haciendo que los casos de otras especies del mismo género (Candida glabrata) sean escasos y difíciles de manejar. Es por ello que se necesitan más estudios para maximizar la actividad antifúngica contra biofilms de Candida spp y mejorar su manejo clínico, pues las infecciones fúngicas asociadas a CVC que requieren sellado del mismo son más difíciles de controlar que las bacterianas.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Bibliografía

1. O’Grady NP, Alexander M, Bruns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):1087-99.

2. León C, Ariza J. Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso SEIMC-SEMICYUC. Enferm Infecc microbial Clin. 2004;22(2):92-101

3. Cuerda Compés C, Bretón Lesmes I, Bonada Sanjaume A, Planas Vila M. Infección asociada al catéter en nutrición parenteral domiciliaria: resultados del grupo NADYA y presentación del nuevo protocolo. Nutr Hosp. 2006;21(2):132-8.

4. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infections Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45.

5. Walraven CJ, Lee SA. Antifungal Lock Therapy. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(1):1-8.

6. Ramage G, Jose A, Sherry L, Lappin DF, Jones B, Williams C. Liposomal Amphotericin B Displays Rapid Dose-Dependent Activity against Candida albicans Biofilms. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(5): 2369-71.

7. Seidler M, Salvenmoser, Müller FM. Liposomal amphotericin B eradicates Candida albicans biofilms in a continuous catheter flow model. FEMS Yeast Res. 2010; 10(4):492-5.

8. Mukherjee PK, Long L, Kim HG, Ghannoum MA. Amphotericin B lipid complex is efficacious in the treatment of Candida albicans biofilms using a model of catheter-associated Candida biofilms. Int J Antimicrob Agents. 2009;33(2):149-53.

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