Rev. OFIL 2018, 28;1:81-82
Fecha de recepción: 19/05/2017 – Fecha de aceptación: 13/09/2017
Gallego Muñoz C1, Olmos Gutiérrez L2, Franco Miguel JJ1, Urbieta Sanz E3
1 Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Reina Sofía. Murcia (España)
2 Licenciado en Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla (España)
3 Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Responsable del Servicio.
Hospital Universitario Reina Sofía. Murcia (España)
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Correspondencia:
Cristóbal Gallego Muñoz
C/Tahona, 16
41540 La Puebla de Cazalla (Sevilla)
Correo electrónico: toba_gallego@hotmail.com
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Sr. Director:
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), es una enfermedad crónica recurrente que causa una importante morbimortalidad en pacientes hospitalizados y se observa cada vez con más frecuencia en pacientes ambulatorios. Cuando la ETEV se asocia a factores de riesgos desencadenantes se denomina secundaria o provocada y cuando no concurren factores desencadenantes se denomina idiopática o no provocada. El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) es una medida eficaz para prevenirla1.
El objetivo del tratamiento anticoagulante es reducir la incidencia de recurrencias al mínimo, pero manteniéndolo el menor tiempo posible para evitar el riesgo de hemorragias. Existe evidencia acerca de que la anticoagulación durante solo 4-6 semanas se asocia a un riesgo elevado de recurrencias tras la suspensión del tratamiento. Con periodos de anticoagulación algo más prolongados se reduce el riesgo de recurrencia y el número de sangrados relacionados con el tratamiento sigue siendo pequeño comparado con el número de nuevos episodios de tromboembolias que se previenen2.
La guía del American College of Chest Physicians (ACCP) publicada en 20162 recomienda una duración de tratamiento con ACO de 3 meses de forma general en todos los pacientes y, una vez transcurrido este plazo, recomienda realizar una evaluación individualizada teniendo en cuenta el riesgo de recurrencia y de sangrado. Este tiempo se ha establecido teniendo en cuenta que la evolución natural de la enfermedad puede cambiar con el tiempo y debe reevaluarse periódicamente. Sin embargo, en los pacientes con mayor riesgo de ETEV y bajo riesgo de sangrado, la guía recomienda una anticoagulación indefinida. Es importante resaltar que la guía no establece diferencias entre la TVP y la EP en cuanto al tiempo de anticoagulación, aunque la recurrencia (y consiguiente mortalidad) es más de 3 veces mayor si la presentación inicial es una EP.
En la ETEV secundaria, si no hay factores adicionales a considerar, 3 meses de tratamiento pueden ser suficientes. Cuanto más evidente es el desencadenante, más probabilidad hay de que al desaparecer su efecto se reduzca el riesgo de recurrencia. En estos casos, prolongar la anticoagulación expone a los pacientes a un riesgo desproporcionado de hemorragia grave2.
En la ETEV idiopática los tratamientos de 3 meses están especialmente indicados si la carga trombótica es baja, la reserva cardiopulmonar es buena y el riesgo de sangrado es elevado. Sin embargo, en otros casos la decisión es más compleja2.
En la práctica clínica habitual existe una tendencia a prolongar la anticoagulación oral, tanto en pacientes con ETEV secundaria como idiopática. En el Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembólica3 (RIETE), más del 50% de los pacientes con ETEV secundaria prolongan el tratamiento más allá de los 3 meses (datos no publicados). La presencia de factores de riesgo permanentes (ej: obesidad, déficits neurológicos, antecedentes familiares) unido al hecho de que existe evidencia que al suspender la anticoagulación el 22% de los pacientes tiene un nuevo episodio en 5 años4, hace que los clínicos se sientan más cómodos prolongando el periodo de anticoagulación, incluso en la ETEV secundaria.
En resumen, las guías de práctica clínica hacen recomendaciones concretas sobre la duración del tratamiento con ACO en pacientes con ETEV para evitar recurrencias en diferentes escenarios, pero no contemplan todos, y dejan áreas de incertidumbre, sobre todo en pacientes con ETEV idiopática. Ante la complejidad del asunto, los clínicos pueden alargar la duración de los tratamientos por la incertidumbre que les genera. En cualquier caso, lo que sí parece claro, es que es de vital importancia hacer controles durante el periodo de mayor riesgo (primer año) y extremar siempre las medidas de prevención de nuevos episodios (ej: inmovilización, cirugía, viajes).
La monitorización de tiempos de tratamiento con ACO según el perfil del paciente, el control de la adherencia farmacológica, la comprobación de posibles interacciones medicamentosas entre ACO y otros fármacos unido a una educación en salud de calidad con el objetivo de eliminar factores de riesgo modificables que pudieran contribuir en una posible recurrencia de ETEV son a nuestro juicio aspectos claves que deben asumir los farmacéuticos a cualquier nivel asistencial; todo por el bien de los pacientes presentes y futuros.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografía
- Schulman S, Granqvist S, Holmström M, Carlsson A, Lindmarker P, Nicol, et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med. 1997;336:393-8.
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149:315-52.
- Registro Informatizado de pacientes con Enfermedad Tromboembólica (RIETE). [consultado 16 mayo 2017]. Disponible en: http://www.riete.org.
- Baglin T, Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, Cushman M, Kyrle P, et al. Does the clinical presentation and extent of venous thrombosis predict likelihood and type of recurrence? A patient level meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010;8:2436-42.
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Descargar artículo en PDF: Carta al Director: Áreas de incertidumbre en la duración del tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa