Fecha de recepción: 21/07/2017 – Fecha de aceptación: 31/01/2018
Arribas Díaz B1, Nájera Perez MD1, Page del Pozo MA2, Sánchez Lucas J2
1 Servicio de Farmacia
2 Servicio de Medicina Interna
Hospital General Universitario José María Morales Meseguer. Murcia (España)
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Correspondencia:
Blanca Arribas Díaz
Hospital Morales Meseguer
C/ Marqués de los Vélez, s/n
30008 Murcia
Correo electrónico: blancaarribasdiaz@gmail.com
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Resumen
La diabetes mellitus es una patología con alta prevalencia en países desarrollados, para la que en los últimos años se han comercializado fármacos con novedosos mecanismos de acción. Presentamos el caso de un paciente diabético en tratamiento con dapagliflozina hasta su ingreso
hospitalario, que es diagnosticado de insuficiencia cardíaca sin presencia de signos clínicos. El efecto diurético asociado al mecanismo de acción de dapagliflozina da lugar a una presentación atípica de la insuficiencia cardíaca en la que no se aprecia congestión ni edemas.
Palabras clave: Dapagliflozina, antidiabético, cardiopatía.
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Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) se presenta típicamente con disnea, edemas en miembros inferiores y mejoría clínica tras la administración de diuréticos, siendo los factores de riesgo habituales la obesidad y la diabetes mellitus tipo II (DMII)1.
Dapagliflozina es el primer antidiabético inhibidor del cotransportador de glucosa-sodio tipo 2 (iSGLT2), comercializado desde 2015, su mecanismo glucosúrico y natriurético produce diuresis osmótica, la cual se acompaña de descenso de la presión arterial. Está indicada en adultos con DMII en monoterapia cuando la dieta y el ejercicio no logran un control glucémico adecuado en pacientes con intolerancia a la metformina o en combinación con otros hipoglucemiantes, y es una opción a considerar en diabéticos obesos por conseguir descenso de peso2. Los efectos adversos más frecuentemente asociados a fármacos de este grupo son las infecciones del tracto urinario3.
CASO CLÍNICO
Varón de 80 años de edad, con DMII, que tras ingresar en el hospital en 2013 por hiperglucemia (210 mg/dl) inicia tratamiento con metformina (850 mg cada 12 horas).
En mayo de 2015, ante sucesivos controles con cifras de glucemia elevadas, niveles de hemoglobina glicosilada de 8,6%, ligero sobrepeso con índice masa corporal (IMC) de 27 kg/m² y función renal conservada (creatinina de 0,8 mg/dl), se incrementa la dosis de metformina (1.000 mg cada 8 horas) y se añade como segundo antidiabético dapagliflozina (10 mg diarios). Tras cuatro meses de tratamiento reingresa por un síndrome constitucional con pérdida de 11 kg, sin cambios en el hábito intestinal, ni edemas, y sin alteraciones analíticas destacadas: tensión arterial (TA) de 118/65 mm de Hg, glucemia de 160 mg/dl y hemoglobina glicosilada de 7,1%. A su llegada a urgencias se suspenden los antidiabéticos orales, controlándose la glucemia con insulina, y en las horas siguientes presenta cifras de TA elevadas (150/75 mm de Hg) en controles sucesivos, por lo que se inicia tratamiento antihipertensivo no requerido hasta el momento. Tras realizar una ecocardiografía se confirma el diagnóstico de IC con disfunción diastólica de grado II.
El farmacéutico alerta del antidiabético suspendido en urgencias, cuya actividad natriurética puede enmascarar la clínica de IC en un paciente sin tratamiento diurético propiamente dicho, y que al retirarse se incrementa la TA.
Finalmente el paciente es dado de alta con diagnóstico de IC en el contexto de DMII e hipertensión y se le retira la dapagliflozina, quedando en tratamiento con metformina, vildagliptina, ramipril, bisoprolol y espironolactona.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de IC habitualmente se establece mediante sospechada clínica ante la típica presencia de edemas en miembros inferiores, edema intersticial o alveolar en una radiografía de tórax y cifras de tensión arterial alta; signos que pueden estar ausentes en pacientes con iSGLT2, requiriendo una ecocardiografía para confirmar el diagnóstico.
Al contrario de lo que se creía anteriormente, la metformina es el tratamiento de elección para pacientes con IC1. Cuando es necesaria la incorporación de un segundo fármaco antidiabético las tiazolidindionas y las sulfonilureas deben evitarse en pacientes con sobrepeso u obesidad, en ancianos con niveles de hemoglobina glicosilada elevada son de elección los iDPP4, mientras que los iSGLT2 se consideran la opción preferente en pacientes cardíopatas con sobrepeso3. No obstante, el tratamiento con empagliflozina ha demostrado recientemente la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones por IC en pacientes con diabetes mellitus tipo II, mientras que otros hipoglucemiantes más antiguos y de menor coste no han mostrado convincentemente su capacidad para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares, pudiendo incluso incrementar el riesgo de IC1,4. Por ello, si por el perfil del paciente se emplean estos antidiabéticos, se debe considerar prescindir de diuréticos, así como introducirlos si se suspenden1.
CONCLUSIÓN
El mecanismo de acción natriuréticos de las gliflozinas constituye una novedad en el campo del tratamiento de la diabetes que debe ser tenido en cuenta para el ajuste de dosis de diuréticos ante el intercambio de antidiabéticos.
En los pacientes que hayan estado en tratamiento con fármacos de reciente comercialización, la presencia del farmacéutico hospitalario puede ayudar a solucionar problemas relacionados con la medicación, mediante la conciliación de la terapia en las transiciones asistenciales y estableciendo relaciones entre la medicación y la clínica, especialmente en aquellos suspendidos al ingreso que pueden pasar más desapercibidos en la valoración del paciente.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. 2016;69(12):1167.e1-e85.
2. EMA. Ficha técnica EMA_Forxiga (Dapagliflozina). http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/002322/WC500136026.pdf. Acceso: Septiembre 2017. :1–64. Available from: ec.europa.eu/health/documents/community…/anx_130850_es.pdf.
3. Ezkurra Loiola P. Guía de actualización en diabetes mellitus tipo 2. 2016. 210 p.
4. Diabetes Care. Standards of medical care in diabetes-2017. J Clin Appl Res Educ. 2017;40(January):4.
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