Reques Sastre B1, Sánchez-Rubio Ferrández J2, Molina García T3
1 Farmacéutica Residente de Farmacia Hospitalaria de 2º año
2 Especialista en Farmacia Hospitalaria. Farmacéutico Adjunto Especialista del Área
3 Especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefa de Servicio. Servicio de Farmacia
Hospital Universitario de Getafe. Madrid (España)
Resumen
La hepatitis B es una infección del hígado causada por el virus de la hepatitis B (VHB) potencialmente mortal en la que el huésped puede desarrollar una infección aguda o desarrollar una infección crónica que puede asociarse a complicaciones graves como la cirrosis o el carcinoma hepatocelular.
El objetivo de este trabajo es describir un caso de reactivación del virus de la hepatitis B en un paciente en tratamiento quimioterápico con cisplatino y pemetrexed y establecer las posibles medidas de prevención.
Para la descripción del caso clínico se utilizó la metodología orientada a problemas SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan). Además se utilizaron datos de la historia clínica así como del registro de perfil farmacoterapéutico y datos analíticos.
Se presenta el caso de un varón de 43 años diagnosticado de hepatitis fulminante por reactivación del VHB causada por el uso de tratamiento quimioterápico. El paciente recibió cuatro ciclos de cisplatino y pemetrexed. En la serología se detectó la presencia de AgHBs y Anti-HBc IgM así como una carga viral de 44.878.691 UI/ml. La aplicación del algoritmo de causalidad permitió clasificar la asociación como probable para ambos fármacos.
La reactivación de la hepatitis B es un riesgo en pacientes portadores que reciben terapia inmunosupresora. Deben realizarse pruebas de screening que permitan identificar los pacientes de riesgo con el fin de disminuir la incidencia de esta reacción adversa.
Palabras clave: Hepatitis B, cisplatino, pemetrexed, reacción adversa.
Reactivation of hepatitis B virus in patients receiving chemotherapy with cisplatin and pemetrexed
SUMMARY
Hepatitis B is a life-threatening liver infection. Patient can develop an acute or a chronic infection which can be associated with serious complications such as cirrhosis or hepatocellular carcinoma.
The aim is to describe a case of reactivation of hepatitis B virus in a patient treated with cisplatin and pemetrexed and to establish possible preventive measures.
The SOAP methodology (Subjective, Objective, Assessment, Plan) was used. Clinical history data, pharmacotherapeutic profile and laboratory data were reviewed.
The patient is a 43 years old man with hepatitis HBV reactivation caused due to chemotherapy. Patient received four cycles of cisplatin and pemetrexed. The presence of HBsAg and Anti-HBc IgM as well as a viral load of 44,878,691 IU/ml was detected. The Naranjo algorithm was used to classify adverse effect as probably caused by both drugs.
Patients receiving immunosuppressive therapy are on risk of hepatitis B reactivation. Screening tests before therapy in order to reduce the incidence of this adverse reaction should be performed.
Key Words: Hepatitis B, cisplatin, pemetrexed, drug-related side effects and adverse reactions.
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INTRODUCCIÓN
La hepatitis B en una infección vírica potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B (VHB), perteneciente a la familia de los hepadnavirus. Tras la infección y pasado el periodo de incubación, el huésped puede desarrollar una infección aguda asintomática o sintomática. Si bien, la infección sintomática lleva consigo un riesgo de padecer hepatitis fulminante (fallo hepático agudo), en el 95% de los casos se logra una respuesta inmune con generación de anticuerpos1.
Un 5% de los pacientes no son capaces de eliminar el virus por lo que se establece una infección crónica que implica la persistencia de un reservorio y la posible aparición de complicaciones graves destacando la cirrosis y el carcinoma hepatocelular2. Por otro lado, los pacientes portadores inactivos o con infecciones pasadas por el VHB pueden sufrir la reactivación del VHB por un aumento de la replicación del virus, especialmente en situaciones de inmunosupresión.
La OMS estima en 2.000 millones el número de personas infectadas por el VHB en el mundo, de las cuales 350-400 millones están infectadas de forma crónica, lo que supone una prevalencia mundial de un 5%3.
Actualmente, se han intensificado las medidas preventivas en los países desarrollados para disminuir la incidencia de la infección aguda, principalmente mediante la inclusión de la vacuna en el calendario vacunal, así como medidas de control sistemático de las donaciones, control serológico de las gestantes en el tercer trimestre de embarazo, y otras dirigidas a reducir o limitar actividades de alto riesgo.
El tratamiento de la infección crónica puede realizarse con diferentes fármacos, destacando el uso de interferón alfa y análogos de núcleos(t)idos como lamivudina, tenofovir o entecavir entre otros. Para la instauración del tratamiento se deben tener en cuenta datos bioquímicos, principalmente el valor de transaminasas, datos serológicos y carga viral del paciente así como el daño hepático establecido por elastometría o biopsia hepática4,5.
OBJETIVO
Describir un caso de reactivación del VHB en un paciente con tratamiento quimioterápico y establecer las posibles medidas de prevención.
MATERIAL Y MÉTODOS
Revisión de un caso de reactivación del VHB en un paciente oncológico mediante la obtención de datos de la historia clínica del paciente, así como del registro de perfil farmacoterapéutico a través de la aplicación Farmatools® y datos analíticos registrados en la aplicación Servolab®.
Para la descripción del caso clínico se utilizó la metodología SOAP orientada a problemas (Subjetivo (datos descritos por los pacientes), Objetivo (datos observables, cuantificables), Análisis y Plan de actuación)6.
La relación causal entre el tratamiento y la reacción adversa se determinó mediante el algoritmo de Naranjo7.
RESULTADOS
Se presenta el caso de un varón de 43 años diagnosticado en agosto del año 2014 de hepatitis fulminante por reactivación del VHB secundaria al uso de tratamiento quimioterápico. Como antecedentes personales, el paciente no refiere alergias conocidas a medicamentos, presenta hipertensión arterial en tratamiento farmacológico y trastorno ansioso-depresivo reactivo. El paciente fue diagnosticado de hepatitis B a la edad de 8 años, que cursó sin complicaciones, y de adenocarcinoma de pulmón en el mes de mayo del 2014. Para su tratamiento el paciente recibió 14 sesiones de radioterapia paliativa holocraneal y cuatro ciclos de quimioterapia intravenosa con cisplatino 70 mg/m2 (Cisplatino Accord®) y pemetrexed 450 mg/m2 (Alimta®), recibiendo el último ciclo el día 24/07/2014.
El paciente acude a urgencias derivado por el Servicio de Oncología por claro empeoramiento del patrón de citolisis, presenta alteración en los niveles de las transaminasas aunque clínicamente se encuentra asintomático y con buen estado general a su ingreso.
Como datos subjetivos, el paciente refiere padecer hiporexia, sensación nauseosa, no presenta sensación distérmica y está algo más estreñido.
Los datos objetivos como temperatura, función cardíaca y saturación de oxígeno son normales. El paciente se encuentra consciente, orientado en las tres esferas, tiene el abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias y no cursa con edema en los miembros inferiores (MMII). Las analíticas del ingreso (13/08/2014) muestran cifras de transaminasas y bilirrubina elevadas (Tabla 1).
Con esta información se realiza el análisis y se plantean tres hipótesis de diagnóstico diferencial: hepatitis aguda por citotóxicos para el tratamiento del cáncer de pulmón, diseminación metastásica de su enfermedad de base y reactivación del VHB, dado que este paciente ya padeció esta hepatitis B en la edad temprana y ha estado en tratamiento con fármacos de alto nivel inmunosupresor.
El día 14/08/2014 ingresa en Oncología, manteniendo un perfil de transaminasas y bilirrubina alterado por lo que se decide la realización de una ecografía abdominal que muestra enfermedad por depósito leve y adenomatosis vesicular.
No es hasta el día 18/08/2014 cuando se decide la realización de la serología y la carga viral del paciente, objetivándose la presencia de AgHBs y Anti-HBc IgM sumado a una carga viral con valores de 44.878.691 UI/mL (factor de conversión: 1UI equivale aproximadamente a 5,82 copias/mL). Estos datos indican que se trata de una hepatitis aguda fulminante por reactivación del VHB. Se aplicó el algoritmo de Naranjo y la causalidad asociada al pemetrexed y cisplatino se clasificó como probable.
Como plan de actuación se decide pautar al paciente tenofovir 300 mg/día, administrado por vía oral. Este es un fármaco análogo de nucleótido con gran actividad frente al VHB, con buen perfil de seguridad y pocas resistencias.
El día 15/09/2014 las analíticas muestran una clara mejoría de los niveles de transaminasas y bilirrubina y se decide dar el alta al paciente continuando con tratamiento para el VHB.
Este caso se ha notificado al Centro de Farmacovigilancia correspondiente.
DISCUSIÓN
Los pacientes con hepatitis B crónica presentan un delicado balance entre replicación viral y su propio sistema inmune que puede verse alterado con el uso de terapias inmunosupresoras produciéndose la reactivación del VHB, lo que puede desembocar en serias complicaciones, incluyendo el fallo hepático fulminante8.
La reactivación del VHB puede definirse como el incremento en la replicación viral de más de 2 log respecto a los niveles basales o una nueva aparición de carga viral detectable de más de 100 UI/mL en personas con niveles previos de carga viral indetectables.
No todos los pacientes con hepatitis B expuestos a tratamientos inmunosupresores experimentan una reactivación del virus, siendo la incidencia de 48% en pacientes con linfoma que presentan HBsAg positivo tratados con quimioterapia; otros estudios hablan de una incidencia de entre un 24 y 67% para este tipo de tumores. La incidencia disminuye en los tumores sólidos, siendo mayor en el cáncer de mama entre un 41 y 56%, frente al 14-21% de otros tumores sólidos como el de pulmón9. Se han establecido una serie de factores de riesgo que podrían favorecer esta manifestación. Dichos factores pueden clasificarse en los que dependen del huésped (destacando el sexo masculino), aquellos referentes a la patología (pacientes diagnosticados de neoplasia hematológica como linfoma sufren reactivación de VHB con más frecuencia que otros tipos de tumores), los relacionados con el tratamiento y el grado de inmunosupresión que éste produzca, y por último factores virales, pues pacientes con replicación viral activa, HBsAg positivo y carga viral detectable experimentan mayor frecuencia de reactivación.
Los fármacos más implicados en este proceso y que por tanto requieren especial control son agentes quimioterápicos sistémicos, destacando aquellos para el tratamiento de linfoma (rituximab), ofatumumab, anti-TNF alfa, siendo mayor el riesgo para infliximab, corticoides y otros agentes inmunosupresores como metotrexato o azatioprina10,11.
El paciente recibió tratamiento con cisplatino y pemetrexed, combinación con conocido efecto inmunosupresor. Sin embargo las fichas técnicas de ambos medicamentos no describen la posibilidad de reactivación del VHB12,13 y no se ha encontrado ningún caso publicado en este sentido. La aplicación del algoritmo de causalidad permitió clasificar la asociación como probable para ambos fármacos.
Las pruebas de screening previo a la administración de este tipo de terapias y la instauración de tratamiento profiláctico cuando sea necesario pueden resultar de utilidad en la prevención de la reactivación del VHB. En este sentido, tal y como se resume en la figura 1 se establecen las directrices a seguir en pacientes que van a comenzar con tratamientos de este tipo14.
CONCLUSIONES
La reactivación de la hepatitis B es un riesgo en pacientes portadores que reciben terapia inmunosupresora. Por este motivo deben realizarse pruebas de screening que permitan determinar en qué estado se encuentra el paciente y cómo proceder en cada situación y, si fuese necesario, instaurar tratamiento profiláctico o medidas de prevención temprana.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
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Descargar artículo en PDF: Caso clínico: Reactivación del virus de la hepatitis B en paciente en tratamiento quimioterápico con cisplatino y pemetrexed
Artículo dentro del número: VOL. 25 – Nº3 – 2015
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