Menchén Viso B, Saavedra Quirós V, Ruíz Gutiérrez J, Sánchez Guerrero A
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid (España)
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Resumen
La sertralina, y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en general, se han relacionado con la aparición de convulsiones. Es un efecto adverso raro, pero serio y dosis dependiente.
Se describe el caso de un paciente diagnosticado de trastorno ciclotímico, que presenta convulsiones a los dos meses de aumentar la dosis de sertralina a 200 mg, que ceden tras la retirada gradual del fármaco. Como factor de riesgo asociado existe una posible interacción con dosis bajas de olanzapina.
Debido al potencial epileptógeno del fármaco, se debe hacer un estrecho seguimiento de los pacientes con antecedentes de epilepsia (en los que los ISRS se consideran el tratamiento antidepresivo de elección), vigilar los niveles de sodio, sobre todo al inicio del tratamiento, y usar la mínima dosis efectiva posible.
Palabras clave: Sertralina, convulsiones, antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, efectos adversos.
Sertraline and seizures
SUMMARY
Sertraline and Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) in general, have been linked to the onset of seizures. This is a rare but serious side effect, which is dose-dependent.
We describe a case of a patient diagnosed with cyclothymic disorder, who presented with seizures two months after the increase of the dose of sertraline to 200 mg, which finally disappeared after the gradual withdrawal of the drug. A possible interaction with low doses of olanzapine was detected as an associated risk factor.
Due to the epileptogenic potential of the drug, patients with a history of epilepsy (in which SSRIs are the elective antidepressant drugs) should be closely followed, monitoring sodium levels, especially at the start of treatment, and the minimum effective dose should be used.
Key Words: Sertraline, seizures, antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors, adverse effects.
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INTRODUCCIÓN
La sertralina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) efectivo y bien tolerado.
Las indicaciones que tiene aprobadas son episodios depresivos mayores, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad social y trastorno por estrés post-traumático1.
La posología de mantenimiento recomendada varía, según la indicación, entre 50 mg y 200 mg, en una única administración diaria, con inicio de dosis bajas e incrementos semanales graduales hasta alcanzar la dosis de mantenimiento deseada.
En cuanto a la aparición de convulsiones, es algo que se ha descrito en la literatura para todos los ISRS, incluyendo sertralina2, y de hecho, en la ficha técnica de ésta1 se advierte de que se debe evitar su uso en pacientes con epilepsia inestable y hacer un cuidadoso seguimiento en los que tienen epilepsia controlada. La frecuencia de aparición de convulsiones se estima en torno al 0,1%3.
Las convulsiones son un efecto adverso raro, pero serio, asociado al uso de antidepresivos. Se han descrito varios tipos de convulsiones (incluido convulsión generalizada, parcial y mioclonías) asociadas al uso de sertralina, particularmente a dosis altas y en tratamientos prolongados4,5. También se ha notificado la aparición de convulsiones tempranas asociadas a la hiponatremia inducida por la sertralina.
A pesar de lo expuesto anteriormente, se considera que los ISRS son la opción más segura para tratar la depresión en casos de epilepsia por su bajo efecto proconvulsivante cuando se usan a la mínima dosis terapéutica posible3, siempre que sea una epilepsia estable y con un estrecho seguimiento del paciente1. En cuanto al riesgo de aparición de convulsiones entre los distintos ISRS, no existe evidencia suficiente para determinar si existen diferencias entre las distintas alternativas7.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un hombre de 53 años diagnosticado de trastorno ciclotímico desde hace más de 20 años y con aumento de dosis de sertralina desde 150 mg a 200 mg dos meses antes del episodio. El paciente ingresó en Urgencias en dos ocasiones en días consecutivos por crisis convulsivas, con posterior recuperación del estado basal. El paciente no presentó fiebre ni clínica infecciosa. La tomografía axial computarizada y la analítica se encontraban dentro de la normalidad, con un valor de sodio de 139 mmol/L.
Además, el paciente estaba en tratamiento para su distimia con aripiprazol (15 mg cada 24 horas), valproico (Depakine crono® 300 mg cada 12 horas), olanzapina (Zypadhera 300 mg cada 4 semanas), clonazepam (1 mg en desayuno y comida y 4 mg en la cena) y clorazepato dipotásico (5 mg cada 8 horas).
Validando el tratamiento, se advirtió desde el Servicio de Farmacia de que la sertralina, según ficha técnica, se debe evitar en caso de epilepsia inestable e interrumpir si se desarrollan convulsiones. Tras hablar directamente con el médico responsable, se decidió disminución progresiva del tratamiento (para evitar que aparezcan reacciones de retirada)1 hasta suspenderlo.
Tras seguimiento de 2 meses, el paciente no volvió a presentar convulsiones.
Este caso se ha notificado al Centro de Farmacovigilancia correspondiente y se ha clasificado como categoría A, según el algoritmo de Karch y Lasagna (probable relación causal).
DISCUSIÓN
Aunque el riesgo de convulsiones se considera generalmente bajo con los ISRS, el uso prolongado altera la regulación de los receptores 5-HT1A y 5HT2 a nivel del sistema nervioso, lo que disminuye el umbral y originaría las crisis4.
Revisando la bibliografía, encontramos descritos cinco casos clínicos semejantes, con aparición de convulsiones en pacientes sin antecedentes previos, tratados con sertralina con dosis por encima de 150 mg2,4,8,9, que desaparecen tras la suspensión del fármaco.
En nuestro paciente las convulsiones aparecen dos meses después de haber aumentado la dosis de sertralina a la dosis máxima, período de tiempo que entra dentro de los márgenes documentados en las publicaciones, que oscilan entre la semana y los 8 meses tras alcanzar la dosis máxima del fármaco2,4,8,9.
En pacientes tratados con sertralina, por tanto, se debería usar la dosis mínima efectiva, por la relación dosis dependiente que existe entre los ISRS en general y la aparición de convulsiones8.
Existen factores de riego que predisponen a las crisis y que incluyen la historia de epilepsia personal o familiar, alteraciones hidroelectrolíticas, en especial hiponatremia, lesiones neurológicas, como traumatismo craneoencefálico, estados de abstinencia, edad avanzada, uso de tóxicos estimulantes, como cocaína o anfetaminas, e interacciones farmacológicas3.
Analizando estos factores de riesgo en nuestro paciente, y a pesar de que la hiponatremia inducida por sertralina (y en general los ISRS) es una de las principales causas de desarrollo de convulsiones6, vemos que no es este el caso, pues nuestro paciente presentaba los niveles de sodio dentro de rango.
Analizando los demás factores de riesgo asociados a la aparición de convulsiones por ISRS, sí que se podría haber producido una interacción farmacológica con olanzapina2. Existen publicaciones donde se relaciona el tratamiento con olanzapina con la aparición de convulsiones, pero la interacción entre ambos fármacos no es una interacción que se tenga en cuenta en la rutina habitual10. En nuestro caso, aunque olanzapina podría haber potenciado el efecto epileptógeno de sertralina, asociamos las convulsiones a este último por tres motivos: la dosis de olanzapina era estable desde años atrás, el paciente había aumentado la dosis de sertralina hasta la dosis máxima recomendada en los 2 meses previos y por último, el cese de las convulsiones tras la retirada gradual de dicho fármaco.
Por tanto, podemos concluir que los ISRS y la sertralina en concreto, se pueden considerar seguros en cuanto a la inducción de convulsiones, pero se debe hacer un estrecho seguimiento de los pacientes con antecedentes de epilepsia, vigilar la hiponatremia, sobre todo al inicio del tratamiento o cuando se aumenta la posología y usar siempre la mínima dosis efectiva posible, por la relación dosis dependiente que existe entre el fármaco y el efecto epileptógeno de éste.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
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- Micromedex® solutions web applications acces. Truven Health Analytics Inc.
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