Rev. OFIL 2018, 28;1:79-80
Fecha de recepción: 03/07/2017 – Fecha de aceptación: 13/09/2017
Meroño Saura MA, Rodríguez Martínez T, Ventura López M, Gómez Gil A
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia (España)
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Resumen
La trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI) es una enfermedad autoinmunitaria adquirida producida principalmente por dos mecanismos, la destrucción acelerada de plaquetas mediada por autoanticuerpos y una producción inadecuada de las mismas. Los síntomas y signos son muy variables, destacando las hemorragias mucocutáneas. El objetivo del tratamiento es aumentar las cifras de plaquetas hasta niveles capaces de prevenir las hemorragias.
Se describe el caso de un paciente diagnosticado de PTI refractario a las terapias estándar y que precisa tratamiento combinado con romiplostim y rituximab, no reflejado en ficha técnica. Se observa un aumento mantenido del recuento plaquetario y un perfil de reacciones adversas leves. Son necesarios más estudios de seguridad y eficacia de esta combinación para considerarla una opción de tratamiento en la PTI.
Palabras clave: Rituximab, romiplostim, púrpura trombocitopénica idiopática.
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Correspondencia:
Mª Antonia Meroño Saura
Hospital Morales Meseguer
(Servicio de Farmacia)
Avda. Marqués de los Velez, s/n
30008 Murcia
Correo electrónico: toxims_15@hotmail.com
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Introducción
La trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI) es una enfermedad autoinmunitaria adquirida que posee unas características clínicas y evolutivas muy diversas. Se produce principalmente por dos mecanismos, la destrucción acelerada de plaquetas mediada por autoanticuerpos y una producción inadecuada de las mismas.
La incidencia de PTI en adultos es de 0,2-0,4 casos por cada 10.000 habitantes por año, y la prevalencia, de alrededor de 2 pacientes con PTI crónica por 10.000. La PTI es considerada una enfermedad rara, ya que acorde a los datos epidemiológicos anteriores, la padecen menos de 5 personas por cada 10.000 habitantes. Es muy frecuente en niños, ya que aproximadamente la mitad de los casos tienen lugar en este colectivo. Se distribuye de una forma bimodal en adultos, presenta un pico menor en adultos jóvenes, principalmente mujeres, y una incidencia mayor en ancianos sin apenas diferencias entre ambos sexos.
Los síntomas y signos de la PTI son muy variables entre los diferentes pacientes. Las hemorragias mucocutáneas, menorragia y anemia ferropénica ocurren principalmente en aquellos pacientes con un recuento plaquetario bajo (<20×109/l). Aunque el recuento plaquetario es un predictor pobre del riesgo hemorrágico, es ampliamente empleado en la práctica clínica habitual.
El recuento plaquetario es un predictor pobre, aunque ampliamente empleado del riesgo hemorrágico, siendo el sangrado previo y la edad indicadores independientes de hemorragia en PTI.
El objetivo del tratamiento es aumentar las cifras de plaquetas hasta niveles capaces de prevenir las hemorragias con relevancia clínica (generalmente >30×109 para evitar el sangrado), más que corregir las cifras hasta valores normales.
Ante un caso de PTI, los glucocorticoides son la primera línea de tratamiento, principalmente la prednisona. Se recomienda una duración del tratamiento de aproximadamente 3 semanas, seguido de un descenso paulatino durante otras 3 semanas hasta su retirada. En casos de hemorragia grave también se recomienda el tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas (IgIVs), siempre combinadas con los glucocorticoides.
Como tratamiento de segunda línea, se contempla la realización de esplenectomía. En pacientes esplenectomizados o en los que la esplenectomía esté contraindicada podrían emplearse agonistas del receptor de la trombopoyetina (ART). En pacientes refractarios a las terapias anteriores, como tercera línea se encuentra el rituximab con preferencia sobre el resto de fármacos1-3.
En casos aislados, se ha visto que el uso concomitante de romiplostim y rituximab aumenta significativamente el recuento plaquetario en aquellos pacientes no respondedores a los tratamientos estándares4,5.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 51 años que ingresó por sospecha de tombocitopenia inmunitaria primaria. Como principales signos y síntomas presentaba malestar general, lesiones petequiales dispersas por todo el tronco, miembros inferiores y superiores, así como en mucosa de la cavidad oral. Además, trombopenia severa que no presentó sangrado activo ni fiebre.
El hemograma mostró trombopenia severa (plaquetas 2x103uL). En el aspirado de médula ósea se observó leucocitosis, neutrofilia con desviación a la izquierda, confirmando trombocitopenia megacariocítica. En base a estos descubrimientos, junto a un resultado positivo en los anticuerpos antinucleares (ANA), se confirmó el diagnóstico de PTI.
Inició tratamiento estándar con prednisona a dosis de 100 mg/día con respuesta parcial (plaquetas 34x103uL) al que se le añadió inmunoglobulinas intravenosas para una temprana recuperación. El recuento plaquetario se redujo a 7×103 uL, por lo que se decidó pasar a la segunda línea de tratamiento administrando romiplostim.
Se inició romiplostim semanal (día 1) a 2 mcg/kg incrementando la dosis hasta 4 mcg/kg (día 15). Tras dos dosis de romiplostim y una transfusión de 5×103 uL plaquetas (día 5) no se logró un incremento significativo en el recuento plaquetario.
Debido a la refractariedad al tratamiento aplicado, se administró rituximab (375 mg/m2 una vez a la semana durante cuatro semanas) con indicación fuera de ficha técnica, el día 9 tras la primera dosis de romiplostim. El recuento plaquetario aumentó de 7×103 uL a 13×103 uL desde el día 1 al 9, respetivamente, hasta 243,3×103 uL el día 39. El tratamiento con rituximab finalizó el día 32, continuando con romiplostim y prednisona hasta el día 155 que, por cifras de plaquetas mantenidas (248×103 uL), se suspendieron. El recuento plaquetario continuó ascendiendo, en ausencia de tratamiento, hasta 271,5×103 uL.
Como efectos adversos, este paciente experimentó dolor lumbar y candidiasis asociados al romiplostim y rituximab respectivamente, que precisaron tratamiento con analgésicos y antifúngicos, además de leucocitosis potenciada a la asociación de ambos fármacos.
DISCUSIÓN
La trombocitopenia en la PTI puede ir asociada con incremento en la destrucción de plaquetas y/o una producción insuficiente de las mismas. La asociación de un agente inmunomodulador con un ART puede incrementar la eficacia de ambos. Rituximab reduce la destrucción de plaquetas a través de un efecto inmunomodulador, deplecionando las células B. La respuesta es mantenida en un 40% de los casos tras dos años. Sin embargo, el incremento en el recuento plaquetario puede tardar varias semanas en obtenerse.
Por otro lado, los ART estimulan principalmente la producción de plaquetas, la cual no persiste tras la discontinuación del tratamiento.
En consecuencia el uso temporal de un ART puede considerarse al inicio de una PTI severa y sintomática, cuando las inmunoglobulinas y corticoides han fracasado.
A pesar de los beneficios observados de la asociación de ambos fármacos en casos aislados, son necesarios estudios que corroboren la eficacia y seguridad el uso combinado de romiplostim y rituximab en pacientes con PTI refractaria.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografía
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- Pohlen M, Sargin B, Zicholl S, Bisping G, Müller-Tidow C, Berdel WE, et al. Combination of romiplostim and rituximab: Effective therapy of severe immune thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2010;84(4):362-4.
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