García Cases S1, Caro Aragonés I2, Aguinagalde Toya A3, Gaspar Carreño M4, Marquez Peiró JF5
1 Servicio de Farmacia Centro Sociosanitario La Florida. Alicante (España)
2 Servicio de Farmacia Clínica Mutua Balear. Palma de Mallorca (España)
3 Servicio de Farmacia Hospital Hospital Beata María Ana. Madrid (España)
4 Servicio de Farmacia Hospital Intermutual de Levante. Valencia (España)
5 Servicio de Farmacia Vithas Hospital Perpetuo Internacional. Alicante (España)
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Rev. OFIL 2017, 27;1:31-46
Fecha de recepción: 30/03/2016 – Fecha de aceptación: 26/04/2016
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Correspondencia:
Sergio García Cases
Avda. Tomás Aznar Doménech, 43
03007 Alicante
Correo electrónico: garcia_sercas@gva.es
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Resumen
La vía inhalatoria es la vía de elección para la administración de la mayoría de los fármacos empleados habitualmente en el tratamiento de las enfermedades pulmonares obstructivas. La principal ventaja que aporta es que, debido a la acción tópica, se consigue un efecto rápido y directo con la menor dosis posible y sin los efectos secundarios de la vía sistémica. Sin embargo, la vía de administración inhalatoria presenta el inconveniente de utilizar dispositivos de complejo funcionamiento y técnica de inhalación difícil de ejecutar por parte del paciente.
Conocer el funcionamiento de estos dispositivos por los pacientes y por el personal sanitario garantiza el éxito del tratamiento.
Por ello, y conocidas las limitaciones que existen con la vía de administración inhalatoria, el Grupo de trabajo de Productos Sanitarios (GPS) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha elaborado un documento de recomendaciones sobre dispositivos y guía de administración vía inhalatoria. Este artículo, pretende resumir el documento con el objetivo de detallar el funcionamiento de los distintos dispositivos y los pasos que ha de seguir el paciente para obtener mayor provecho y eficacia del tratamiento, logrando mejores resultados de salud.
Palabras clave: Administración, vía inhalatoria, producto sanitario, cartucho presurizado, polvo seco, nebulizador, cámara de inhalación, servicio de farmacia.
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Introducción
La vía inhalatoria es de elección para la administración de fármacos como los broncodilatadores y antiinflamatorios en el tratamiento de enfermedades obstructivas de las vías aéreas (asma y EPOC, principalmente). La principal ventaja de esta vía de administración es la de conseguir una acción rápida y directa con la menor dosis posible y provocar menores efectos secundarios que la vía sistémica. En cambio, su principal inconveniente es que el paciente debe conocer correctamente la técnica de administración, aspecto bastante complejo que se traduce en la necesidad de implicar al profesional sanitario a conocer los múltiples dispositivos que existen comercializados para educar al propio paciente y garantizar la eficacia terapéutica.
Un estudio multicéntrico realizado sobre personal de enfermería mostraba que el 8,7% conocían los doce dispositivos presentados y sólo el 14% tenían un adecuado conocimiento de la terapia inhalatoria1.
Existen estudios que muestran que el porcentaje de pacientes que emplean correctamente los cartuchos presurizados oscilan entre el 0% y el 77%, y en el caso de los dispositivos de polvo seco entre el 0% y el 66%2.
Por todo ello, el Grupo de trabajo de Productos Sanitarios (GPS) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), ha elaborado el documento Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria que se habilitará en la web de grupo http://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/ próximamente.
Objetivo
Detallar tanto las características técnicas de los dispositivos comercializados como los pasos a seguir por el paciente, para la administración del medicamento a través de la vía inhalatoria.
Metodología
Se realiza una revisión bibliográfica sobre la clasificación, características y funcionamiento de los distintos dispositivos de administración de fármacos por vía inhalatoria, excluyendo aquellos dispositivos que se han retirado o no se encuentran comercializados en España tras consultar la página de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y/o tras contactar con los laboratorios farmacéuticos.
Se revisa la posología y recomendaciones de la administración de los fármacos incluidos en los distintos dispositivos a través de sus monografías, prospectos y fichas técnicas.
Desarrollo y contenido del documento
Definición y conceptos generales
La aerosolterapia es el tratamiento que utiliza la vía respiratoria para la administración de un fármaco, en líquido o polvo, en forma de aerosol, entendiendo como tal la suspensión de partículas microscópicas de sólidos o líquidos en el aire o en otro gas. El fármaco es liberado mediante el gas que actúa como vehículo para llegar al tracto respiratorio, donde se deposita de forma variable, según diferentes factores.
Los factores que influyen en el depósito pulmonar son los siguientes (3,4):
1. Tamaño de las partículas: los inhaladores y nebulizadores generan aerosoles de partículas de distinto tamaño que se clasifican por el diámetro de masa media aerodinámica (DMMA). El tamaño óptimo para que las partículas se depositen en los alveolos y pequeñas vías respiratorias es el de 0,5-5 μm de DMMA (las partículas de diámetro entre 0,5 y 2 µm se desplazan de forma errática por las vías aéreas y alvéolos (movimiento browniano) depositándose en las zonas más periféricas). Tras la inhalación sedimentan en los bronquios distales por gravedad. Flujos inspiratorios bajos (30 L/min) favorecen la sedimentación al alargar el tiempo de residencia de las partículas, lo cual les permite acceder a las pequeñas vías aéreas y si se realiza un tiempo de apnea postinhalación adecuado. Las partículas grandes, de 5-10 μm, se impactan por inercia en las grandes vías respiratorias y aquí su depósito es mayor si el flujo es alto. Las mayores de 10 μm se depositan en la orofaringe y el 90% de ellas se absorbe por vía sistémica. Las inferiores a 0,5 µm no llegan a depositarse y, o se expulsan con la espiración, o atraviesan la membrana alveolo-capilar.
2. Calibre y anatomía de la vía aérea: las diferencias anatómicas intervienen en el depósito del fármaco. En niños pequeños, el depósito pulmonar de la medicación es aproximadamente la décima parte del adulto. En lactantes, la respiración nasal se comporta como un filtro que incrementa el depósito del fármaco en las vías aéreas superiores y lo disminuye en el pulmón. En pacientes con asma grave el calibre basal de la vía aérea, más pequeño, altera el perfil de absorción temprana.
3. Velocidad de emisión: cuanto mayor sea la velocidad de salida de las partículas, mayor será el impacto en la vía aérea superior.
4. Volumen de aire inhalado: un volumen inspiratorio alto favorece el depósito intrapulmonar.
5. Flujo inspiratorio: el ideal es entre 30 y 60 L/min.
6. Apnea post-inhalación: debe ser de unos 10 segundos. Ello favorece la sedimentación de partículas en la vía aérea inferior.
7. Técnica de inhalación: es uno de los factores más importantes que determina la biodisponibilidad del fármaco en la vía aérea inferior y la eficacia terapéutica de los inhaladores.
Dispositivos
Existen tres grandes grupos de dispositivos para la administración de aerosoles: inhaladores en cartucho presurizado, con o sin cámara de inhalación, inhaladores de polvo seco y nebulizadores.
1. Inhaladores en cartucho presurizado (en suspensión o solución)
Dispositivos multidosis que utilizan un cartucho presurizado dosificador o de dosis medida o controlada llamados pMDI o MDI (en inglés pressured metered dose inhaler). Producen un aerosol con partículas sólidas de DMMA entre 1-8 µm4. El cartucho contiene el fármaco en solución/suspensión con un propelente además de otros excipientes y dispone de una válvula dosificadora. El gas propelente habitualmente utilizado hasta hace unos años, el clorofluorocarbono (CFC), perjudicial para la capa de ozono, ha sido sustituido por hidrofluoroalcanos (HFA)4. Además, el uso de HFA, al aumentar la temperatura y disminuir la fuerza de salida del aerosol, puede reducir el efecto freon-frío y el depósito orofaringeo5, con respecto a las antiguas formulaciones con CFC.
Existen cuatro tipos de inhaladores presurizados (ICP): los convencionales, los de partículas extrafinas, los activados y el sistema JET. También, por sus características y tal como referencian otros autores, se puede englobar en el grupo DMI al dispositivo de niebla fina Respimat®, (que presenta el fármaco en solución en un cartucho no presurizado).
(La tabla 1 muestra las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos)(3,4,6).
a) Los dispositivos inhaladores presurizados convencionales se componen de:
– Cartucho presurizado (contenedor metálico), con capacidad para unos 10 ml que contiene el fármaco activo en suspensión o solución7 con el propelente.
– Válvula dosificadora: el cartucho va asociado a una válvula que permite liberar con cada pulsación, una dosis predeterminada, controlada y reproducible del fármaco.
– Contenedor externo: material de plástico en el que encajan las dos piezas anteriores. Va provisto de un orificio de salida, boquilla y capuchón protector.
La presión ejercida sobre el cartucho acciona la válvula y permite la salida del aerosol a través de la boquilla, siendo necesaria la coordinación entre esta presión y la inspiración por parte del paciente.
b) Los dispositivos inhaladores presurizados de partículas extrafinas son similares a los anteriores, en apariencia. Liberan un aerosol de partículas de menor tamaño (1-2 µm) y más lento, lo cual facilita la coordinación y da lugar a un depósito pulmonar elevado, disminuyendo el impacto en la cavidad orofaríngea8. El fármaco se presenta en solución y no en suspensión, lo cual obvia la necesidad de agitarlos antes de su uso. En España están comercializados9:
– Sistema Modulite® (disponible en la combinación de beclometasona y formoterol).
– Sistema Alvesco® (ciclesonida).
c) Los dispositivos inhaladores presurizados activados son inhaladores con sistema de autodisparo, en los que la válvula dispensadora se activa con la inspiración del paciente, por lo que no es necesaria la coordinación entre dicha inspiración y la activación del dispositivo. Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales, pero compactos, ya que no permiten la extracción del cartucho. Proporcionan un mayor depósito pulmonar que los convencionales4.
Existen dos dispositivos de inhaladores presurizados activados: sistema Autohaler® y el sistema Easybreath® (no comercializados actualmente en España).
d) Los inhaladores presurizados JET: cartucho presurizado que incorpora un espaciador circular de volumen muy pequeño (103 ml) y sin válvula unidireccional. Al inspirar se origina un flujo en forma de torbellino de manera que el fármaco circula en espiral6. Sería una variante de un ICP con cámara, de menor tamaño. En España se comercializa un medicamento que utiliza este sistema que contiene budesonida (Ribujet®).
e) Los inhaladores de niebla fina Respimat®: el fármaco se encuentra en solución en el cartucho. Se libera una dosis de fármaco sin necesidad de propelentes, mediante la energía mecánica generada por un resorte que lo comprime. La solución atraviesa un filtro que genera una fina nube de aerosol, más lenta y con partículas menores que los ICP convencionales. Actualmente en España se encuentran comercializados con este dispositivo el tiotropio, olodaterol y la asociación de ambos.
La técnica de inhalación y el proceso de limpieza y mantenimiento de los distintos dispositivos se detallan en las tablas 2 y 3 respectivamente(7).
1.1. Cámaras de inhalación
Las cámaras de inhalación o espaciadores son dispositivos que se intercalan entre el cartucho presurizado y la boca del paciente para simplificar la técnica de inhalación (Tabla 4) y mejorar su eficiencia. En general presentan una válvula que se abre con la inspiración a flujos inspiratorios bajos y origina una circulación unidireccional del aerosol impidiendo su retorno10. Algunas presentan 2 válvulas (inspiratoria y espiratoria). Permiten que las partículas del aerosol queden en suspensión en el interior de la cámara y puedan ser inhaladas sin necesidad de coordinar el disparo con la inspiración. Proporcionan partículas de menor diámetro y favorecen la impactación de partículas de mayor tamaño en las paredes del espaciador4, disminuyendo el depósito orofaringeo, y por tanto reduciendo efectos secundarios. Las ventajas e inconvenientes del uso de cámaras de inhalación se muestran en la tabla 5.
Hay una amplia gama de modelos de uso universal o adaptables a determinados inhaladores presurizados (Tabla 6). Pueden ir acompañados de una mascarilla, utilizada preferentemente en pacientes pediátricos. Además, por sus características, las cámaras también son ampliamente utilizadas en geriatría.
2. Inhaladores de polvo seco
Se les designa DPI (Dry Powder Inhalers), surgen como alternativa a los Inhaladores en cartucho presurizado para solucionar los problemas de coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación. Liberan polvos micronizados activados por el flujo inspiratorio del paciente, generando dispersiones de tamaño de partícula comprendido entre 1-2 μm. Los excipientes sólidos empleados en la dilución del principio activo son de mayor tamaño de partícula 25-50 μm para evitar su paso a las vías aéreas inferiores e impactando en la orofaringe3,10.
Un aspecto importante que hay que considerar es la resistencia interna al flujo de aire inspiratorio, que se precisa para producir en el dispositivo un descenso de presión de 4 kPa. Los DPI de baja resistencia (Aerolizer®, Breezhaler®) requieren un flujo inspiratorio superior a 90 L/min; los de resistencia media (Accuhaler®, Diskhaler®, Genuair®, Novolizer®, Nexthaler®) entre 60-90 L/min y los de alta resistencia (Easyhaler®, Handihaler®, Twisthaler®) un flujo necesario inferior a 50 L/min. Los DPI con alta resistencia tienden a producir un mayor depósito pulmonar que los de baja resistencia, aunque su relevancia clínica no está establecida. Por otro lado, flujos inspiratorios elevados favorecen el depósito central en detrimento del periférico.
Existe una gran diversidad de modelos, atendiendo a la forma de presentación de los polvos, se distinguen tres tipos: sistemas predosificadores unidosis, sistemas predosificadores multidosis y sistemas depósito.
Las ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de inhaladores de polvo seco se muestran en la tabla 7.
Sistema predosificadores unidosis: el fármaco se presenta en el interior de una cápsula gelatinosa que se coloca en el dispensador en cada toma y, tras perforarse, se inhala7.
Existen seis tipos de dispositivos predosificadores unidosis de polvo seco: Aerolizer®, Breezhaler®, Handihaler®, Turbospin®, Staccato® y Podhaler®.
a) El sistema Aerolizer® utiliza un mecanismo rotacional y se usa para la administración de formoterol. Comprende de un capuchón azul que protege la boquilla de la base y la base que permite la liberación adecuada de medicamento en la cápsula.
b) El sistema Breezhaler® presenta un diseño parecido al Aerolizer. A diferencia de éste, la boquilla se abre doblándose sobre el propio dispositivo. Se usa para la administración de indacaterol y bromuro de glicopirronio de forma individual o combinados.
c) El sistema de inhalación Handihaler® es una versión más avanzada del anterior, con un diseño más compacto de líneas redondeadas. Consta de tres piezas unidas por un sistema de bisagra, incorpora una tapa al dispositivo, que es necesario volver a encajar la boquilla para después perforarla con el pulsador lateral. Este sistema dispone de una ventana transparente que permite comprobar la correcta colocación de la cápsula. Se emplea para la administración de bromuro de tiotropio.
d) El sistema Turbospin® es un inhalador de polvo seco impulsado por el flujo inspiratorio. Se emplea para la administración de colistimetato de sodio en patología infecciosa de la vía aérea (infecciones pulmonares por cepas sensibles de P. aeruginosa en fibrosis quística o bronquiectasia.
e) Sistema Staccato®. El dispositivo Staccato es un inhalador de un solo uso, que contiene en su interior un elemento calefactor recubierto de principio activo sin excipientes. Cuando el paciente inhala por la boquilla del dispositivo, se vaporiza el fármaco. El vapor se condensa en la corriente de aire inhalado formando partículas de aerosol del tamaño apropiado para una administración al pulmón profundo.
El dispositivo Staccato® se emplea para la administración de loxapina inhalada para el tratamiento de la agitación asociada a esquizofrenia o trastorno bipolar11,12.
f) El sistema Podhaler® utiliza la tecnología PulmoSphere® para administrar tobramicina en partículas porosas y de baja densidad, fabricadas mediante un proceso de secado por pulverización de una emulsión, lo que mejora la eficacia de precipitación intrapulmonar (frente a las precipitaciones en la orofaringe y externas), rapidez y comodidad de la administración frente a la formulación nebulizada13.
La técnica de inhalación de los distintos dispositivos predosificadores unidosis se muestra en la tabla 8(7).
Sistemas predosificadores multidosis: Las dosis del fármaco se encuentran individualizadas en pequeños depósitos denominados alveolos, dispuestos en unidades portadoras o de administración. El número de dosis de estas unidades es variable y dependen del sistema utilizado.
Existen cuatro tipos de dispositivos predosificadores multidosis de polvo seco: Diskhaler®, Accuhaler®, Forspiro® y Ellipta®.
a) El sistema Diskhaler® presenta forma ovoidea, aplanada y dimensiones reducidas. Posee un cuerpo central, extraíble, provisto de un soporte de la unidad de administración y una boquilla de aspiración. Utiliza sólo cuatro dosis de fármaco en alveolos individuales, situados en la periferia de un disco pequeño denominado Rotadisk®. Hay que levantar la tapa del dispositivo, para que un punzón perfore el blíster situado frente a la boquilla y mediante una aspiración profunda, se inhala el polvo a través de la boquilla. Este sistema se ha utilizado como inhalador de Zanamivir.
b) El sistema Accuhaler® presenta un dispositivo con 60 dosis dispuestas en un blíster enrollado dentro del inhalador. Se abre girando la carcasa externa que deja al descubierto la boquilla y una palanca. Al pulsar ésta, se desliza el obturador de la boquilla y se destapa la dosis. Tras la inhalación, basta con volver a girar en sentido contrario la carcasa externa. Dispone de una pequeña ventana que indica el número de dosis restantes, las 5 últimas sobre fondo rojo. El sistema Accuhaler® se emplea para la administración de salmeterol, propionato de fluticasona o la combinación de ambos.
c) El sistema Forspiro® es una variante del sistema Accuhaler®, que a diferencia de éste, incorpora un código BiDi tanto en el envase como en el inhalador que permite acceder a un video con información del inhalador y las normas de correcta administración del fármaco. Además también presenta la “ventana de cumplimiento” que permite al usuario ver los alveolos del blíster ya utilizados y confirmar que ha realizado correctamente la inhalación. Este dispositivo se emplea para la administración de la combinación salmeterol y fluticasona.
d) El sistema Ellipta® es otro dispositivo basado en la evolución del sistema Accuhaler®. Presenta una ventana de color y produce un clic al realizar la inspiración con el flujo apropiado. Dispone de un contador de dosis de 10 en 10. El sistema de inhalación Ellipta® se emplea actualmente para la administración de la combinación de furoato de fluticasona/vilanterol, bromuro de umeclidinio/vilanterol y bromuro de umeclidinio en monoterapia. Próximamente este dispositivo administrará estos tres fármacos en combinación.
La tabla 9 muestra la técnica de inhalación de los distintos dispositivos predosificadores multidosis7.
Sistemas depósito: Se caracterizan por presentar el fármaco en un depósito situado en el interior del sistema y la emisión de la dosis unitaria se efectúa por acción de un dispositivo dosificador. También utilizan lactosa como diluyente del principio activo. Contienen cantidades elevadas de principio activo lo que permite mayor número de dosis que los sistemas predosificados, pero se encuentran menos protegidos de la humedad ambiental.
Existen diversos sistemas comercializados: Turbuhaler®, Twisthaler®, Easyhaler®, Novolizer®, Genuair®, Nexthaler®, Clickhaler® y Spiromax® destinados para la administración de corticoides, broncodilatadores y otros fármacos. Se diferencian por el mecanismo utilizado en la dispersión de los polvos, y en los últimos años se han diseñado sistemas activos, caracterizados por utilizar tecnologías especiales para incrementarla.
a) El sistema Turbuhaler® es el inhalador de polvo seco de mayor difusión. El aire inhalado circula por unas conducciones helicoidales situadas en el interior del dispositivo, se origina un flujo turbulento de gran velocidad. El fármaco va diluido con una pequeña cantidad de lactosa para hacer posible la administración de dosis muy reducidas (todas las presentaciones, excepto la de budesonida, tienen como vehiculizante la lactosa). Para cargarlo se coloca en posición vertical, se realiza un giro de la base en dos direcciones, y el polvo se desplaza a unos orificios dosificadores en forma de cono truncado. Después se realiza la inspiración y las esférulas son arrastradas, adquieren una extraordinaria velocidad, se disgregan en partículas primarias de 1 μm de diámetro y penetran en las vías respiratorias. La dosis dispensada no es totalmente inhalada por el paciente, aproximadamente el 20% es retenida en la pieza bucal.
Recientemente se ha lanzado una versión actualizada, el Turbuhaler M3® que aporta tres importantes mejoras, boquilla más ergonómica, autolimpiable y contador de dosis.
El sistema Turbuhaler® se emplea para la administración de broncodilatadores (formoterol) y glucocorticoides (budesonida) en monoterapia o combinación.
b) El sistema Twisthaler® presenta características similares al anterior. Consta de una cámara y una prolongación o chimenea. Después de la inspiración, los polvos se desplazan a gran velocidad y durante su recorrido se produce una colisión entre las partículas, quedando reducidas a 6,5 m. Funciona con relativa independencia del flujo de inspiración, y se ha demostrado que velocidades de 28-60 L/min liberan más del 90% de la dosis. Dispone de contador de dosis en la parte inferior. Este sistema de inhalación se emplea para la administración de mometasona.
c) El sistema Easyhaler® por su forma y sistema de carga recuerda a los inhaladores presurizados. Está diseñado para 200 dosis, e incorpora un sistema contador, mostrando los últimos 20 en color rojo. Consta de un cuerpo cilíndrico con un contenedor o depósito de los polvos, un pulsador situado en la parte superior, un cilindro dosificador en volumen y una boquilla de aspiración lateral. La cantidad de principio activo correspondiente a una inhalación es extraordinariamente baja, por lo que se ha de mezclar con lactosa, que actúa como diluyente y transportador, permitiendo la dosificación y administración.
El funcionamiento es muy sencillo. Se presiona el pulsador y se produce un giro del cilindro, colocando el polvo de una dosis en el canal de salida. A continuación, en la aspiración del paciente, se origina un flujo de aire turbulento que junto al efecto Venturi producido arrastra al polvo, separando fármaco de excipiente. La formación de turbulencias favorece la disminución del tamaño de las partículas del fármaco por debajo de 6 μm y su penetración pulmonar. Las partículas de lactosa no se modifican y quedan retenidas en el sistema.
Está dotado de un mecanismo de seguridad que impide cargar dosis cuando se encuentra cerrado, y si durante el funcionamiento se pulsan erróneamente dos veces consecutivas, la segunda dosis se deriva a un depósito de reserva. El sistema de inhalación Easyhaler® se emplea para la administración de budesonida, beclometasona, y en otros países también el salbutamol.
d) El sistema Novolizer® es un inhalador con depósito recargable para un máximo de 200 dosis. La carga se realiza presionando un botón colocado en la parte superior. Muestra una ventana de color verde indicadora de la corrección de la dosis. Requiere un flujo inspiratorio mínimo de 60-90 L/min para que se libere la dosis, umbral necesario para generar una fracción de partículas finas clínicamente eficaz. El fármaco está mezclado con lactosa, y después de la inspiración llega hasta la boquilla, donde una hélice de centrifugación ayuda a la separación de los componentes. Se produce un cizallamiento de las partículas hasta alcanzar su tamaño óptimo, y después su desplazamiento en régimen laminar. Incorpora mecanismos de control visual, acústico y basado en el sabor, para confirmar que se ha realizado la inhalación correctamente. El sistema de inhalación Novolizer® se emplea para la administración de budesonida, formoterol y salbutamol.
e) El sistema Genuair® es un dispositivo basado en el sistema Novolizer®, que incorpora diversos sistemas de seguridad, como un mecanismo para evitar la repetición inadecuada de la dosis, un sistema de bloqueo al final de la última dosis para evitar el uso de un inhalador vacío y a diferencia de su predecesor, es desechable.
Estos aspectos se suman a los ya conocidos del Novolizer® de control visual, ventana de color y clic audible al realizar la inspiración con un flujo apropiado. Dispone de un contador de dosis restantes en el frontal del dispositivo, justo encima de la ventana de color. El sistema Genuair® se emplea para la administración de bromuro de aclidinio y la combinación bromuro de aclidinio/formoterol.
f) El sistema Nexthaler® es el primer dispositivo multidosis de polvo con partículas extrafinas. De diseño compacto (la tapa se desliza sin separarse del dispositivo) y técnica de inhalación muy sencilla, basta con abrirlo y la dosis ya está preparada para su inhalación. Cuando se ha utilizado correctamente, se oye un clic, si se cierra el dispositivo sin inhalar el fármaco, la dosis vuelve al reservorio sin perderse. Dispone de un contador de dosis que no cambia si no se ha realizado una inhalación correcta, situación que puede ayudar a estimar el cumplimiento del paciente. El sistema de inhalación Nexthaler® se emplea para la administración de la combinación formoterol y beclometasona.
g) El sistema Clickhaler® como en los anteriores sistemas, presenta un reservorio de desecho, el cual permite que sólo una dosis esté presente al activar el mecanismo de operación y su función es remover el polvo desechado y evitar que se administre una doble o múltiple dosis. El mecanismo de operación incluye un botón deslizante que se empuja hacia abajo y este mecanismo traslada el polvo hacia el pasaje de inhalación. Un contador unido al mecanismo de operación indica el número de dosis efectuadas, la ventana del contador pasa a rojo cuando solo quedan 10 dosis remanentes. Después de que la última dosis haya sido utilizada, el botón deslizante se bloquea para prevenir su uso. El sistema de inhalación Clickhaler se emplea para la administración de beclometasona.
h) El sistema Spiromax® presenta la tecnología X-ACT® que proporciona un elevado grado de dispersión. Necesita un flujo de inspiración mínimo de 40-60 L/min, y está preparado para 200 dosis. Consta de un depósito del fármaco y excipiente unido a un separador ciclónico. Cuando se realiza la inspiración, la dosis fijada pasa a esta cámara y se produce un movimiento ciclónico, separación y circulación de las partículas de principio activo, produciéndose choques, rozamientos, y disminución de su tamaño.
El sistema de inhalación Spiromax se emplea para la administración de la combinación budesonida y formoterol.
La técnica de inhalación, la limpieza y mantenimiento de los distintos dispositivos de polvo seco sistema depósito se muestran en las tablas 10 y 11(7).
3. Nebulizadores14-18
Son dispositivos que trasforman un líquido en aerosol que proporciona la administración de suspensiones de fármacos o soluciones para inhalarse a través de mascarilla facial o boquilla. Durante años se emplearon mucho, pero en la actualidad se utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depósito sea inferior en el pulmón y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si son niños mayores.
Los fármacos que se administran a través de los nebulizadores son antibióticos, broncodilatadores, corticoides y mucolíticos.
Existen tres tipos de sistemas de nebulización: nebulizadores neumáticos o tipo jet, nebulizadores ultrasónicos y nebulizadores de malla.
a) Nebulizadores neumáticos o tipo jet precisan de una fuente generadora (bombona de oxígeno, aire comprimido). Están compuestos por un reservorio en el que se deposita el líquido que debe nebulizarse, un orificio de entrada de gas y un tubo capilar por el que asciende el líquido. Convierten un líquido en pequeñas gotas (atomización), en su mayoría dentro del rango de las partículas respirables (1-5 μm), mediante la fuerza de un gas presurizado. El tamaño de las partículas depende de la solución (densidad, viscosidad y tensión superficial) así como de la velocidad y el flujo del gas. Un aumento de la velocidad del gas disminuye el tamaño de las partículas (nebuliza 6-8 L/min).
Hay diferencias significativas en el porcentaje de partículas respirables (30-60%) entre los nebulizadores comercializados. Resultan poco eficientes para nebulizar suspensiones.
La fracción ineficaz del fármaco (volumen residual) del nebulizador o volumen de solución que permanece en el nebulizador y tubuladuras al finalizar la nebulización es variable (0,2-4 ml). Se minimiza usando nebulizadores de forma cónica, agitando el nebulizador periódicamente durante la inhalación, así como utilizando un volumen de llenado de entre 4 a 5 ml.
El patrón respiratorio influye en la cantidad de aerosol que se deposita en el tracto respiratorio inferior. Se recomienda un patrón lento, a volumen corriente, intercalando inspiraciones profundas y evitando la hiperventilación. Los aerosoles pueden ser administrados mediante piezas bucales o mascarillas. Se debe evitar la respiración nasal, así como la fuga del aerosol y su impacto en cara y ojos.
Existen varios tipos de nebulizadores jet según el funcionamiento durante la inhalación:
– Nebulizadores jet convencionales con débito constante. Generan un flujo de aerosol de forma continua, tanto en inspiración como en espiración. Con estos nebulizadores se produce una pérdida en el ambiente durante la fase espiratoria de entre un 60-70% de la dosis que se pone en el nebulizador (dosis nominal). Esta pérdida, además de contaminar el ambiente, puede perjudicar a las personas del entorno en el que se realice la terapia inhalada.
– Nebulizadores jet con efecto Venturi activo durante la inspiración. Usan un sistema de válvulas que favorece la liberación del aerosol durante la inspiración, lo que hace que sean más efectivos que los nebulizadores convencionales con débito constante.
– Nebulizadores jet dosimétricos o de liberación adaptada de aerosol. Liberan el aerosol según el flujo respiratorio de cada paciente y administran el aerosol sólo durante la inspiración o durante una fracción de la misma, siendo, por tanto, los más efectivos.
Los nebulizadores jet más recomendables son los de efecto Venturi activo y los dosimétricos. Como norma general, si se opta por utilizar un sistema jet se recomienda emplear un compresor de alto flujo dinámico (≥8 L/min) y un nebulizador que genere más del 70% de las partículas respirables (aquellas que tienen un DAMM entre 1 y 5 μm), en el menor tiempo posible (10-15 minutos).
b) Nebulizadores ultrasónicos. Estos dispositivos generan el aerosol mediante vibraciones de alta frecuencia de 1,3-1,4 megaciclos/segundo. Constan de una unidad generadora de ultrasonidos formados por un cristal piezoeléctrico conectado a una corriente eléctrica alterna. La energía eléctrica se convierte en vibratoria y se transmite al líquido a nebulizar produciendo su dispersión en pequeñas partículas de 0,5-3μm, originándose una densa niebla. No son apropiados para la nebulización de antibióticos, ya que parte de las ondas de alta frecuencia que producen las vibraciones se disipan en forma de calor, lo que puede afectar a la estabilidad de la suspensión.
En la actualidad su indicación se restringe a casos muy concretos, sobre todo en las exacerbaciones graves o en aquellos pacientes en los que no se pueden utilizar otros dispositivos.
c) Nebulizadores de malla. El aerosol se genera al pasar el líquido a nebulizar por los orificios de una malla. Este tipo de nebulizadores no necesitan compresor y en comparación con los jet, son menos voluminosos, más silenciosos y más rápidos. Los hay de dos tipos: de malla estática y de malla vibradora, siendo los más eficaces los de malla vibradora.
La eficacia de los nebulizadores de malla es superior a los jet, con un mayor depósito pulmonar y una pérdida menor del fármaco al ambiente. También son más rápidos, lo que se traduce en un mejor cumplimiento por parte del paciente.
Los nebulizadores jet y los de malla son los únicos que sirven para nebulizar suspensiones y por tanto, también para nebulizar antibióticos.
Las ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de nebulizadores se muestran en la tabla 12.
Conclusión
Los resultados de salud con el tratamiento farmacológico a través de la vía inhalatoria va a depender en gran medida del correcto funcionamiento de los dispositivos utilizados.
Es conocido que la mayoría de pacientes presentan dificultad de comprensión a la hora de administrar los fármacos a través de los dispositivos por vía inhalatoria, por lo que se precisa que el profesional sanitario incida más en el adecuado proceso de administración.
Debe ser un objetivo de los servicios de farmacia, garantizar un mayor rendimiento y eficacia del tratamiento farmacológico a través de diversas medidas, como la publicación de documentos que describa el correcto proceso de administración de los fármacos, destinado al paciente y personal sanitario implicado para contribuir a la mejora de los resultados de salud.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Bibliografía
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