Cajaraville G
Jefe del Servicio de Farmacia. Director de Calidad y Sistemas de Información.
Fundación Onkologikoa. San Sebastián (España)
____
Hace algunos años eran muy pocos los farmacéuticos que se dedicaban a la oncología. Y los que lo hacían, se concentraban de forma casi exclusiva en la tarea de preparar la quimioterapia. Esta actividad se había visto impulsada por la identificación del riesgo ocupacional asociado a la manipulación de citostáticos y la necesidad de centralizar y profesionalizar esta actividad en los hospitales.
Pero en nuestra profesión hay mucha inquietud, en el buen sentido, y mucho compromiso, y como era de esperar, aquellos farmacéuticos pusieron en marcha nuevas actividades que aportaban valor. Además de la implantación de sistemas de manipulación más seguros, pusieron el foco en la seguridad del paciente y en la calidad global de las preparaciones e iniciaron la informatización del proceso farmacoterapéutico oncológico.
Consiguieron grandes avances, pero enseguida se dieron cuenta de que todo esto no era suficiente para satisfacer las tremendas necesidades de los pacientes oncológicos y que su contribución podía ser aún mayor. Decidieron ponerse en contacto entre ellos, ayudarse y cooperar, intercambiar opiniones y experiencias, aprender unos de otros. Así surgió en España el Grupo Español para el desarrollo de la Farmacia Oncológica (GEDEFO). Y en otros países se dieron experiencias semejantes con mayor o menor éxito.
Y sobre estos pilares empezaron a poner en marcha actividades de atención farmacéutica e iniciaron una aproximación a los equipos multidisciplinares oncológicos. Pero este tipo de iniciativas eran aisladas y solamente algunos farmacéuticos consiguieron un nivel de integración adecuado e iniciaron programas de Atención Farmacéutica con interacción directa con los pacientes. Los profesionales de la oncología no reconocían aún la figura del farmacéutico oncológíco sino la de aquellas personas individuales cuya experiencia conocían y valoraban, pero que consideraban extraordinaria, en el sentido de “poco común”. Escuché algunos comentarios entre oncólogos en aquel tiempo: “Pues yo tengo una farmacéutica que….”, o “si vieras lo bien que nos viene tener un farmacéutico que….”.
Las limitaciones eran enormes. Había muy escasa disponibilidad de tiempo, gran distancia física que daba lugar a lejanía en todos los sentidos de la palabra, y sobre todo déficit de conocimientos. Y esta última limitación era mucho más que eso. Era, en realidad, un requisito, una exigencia para poder integrarse en equipos super-especializados (“ya no son oncólogos, son oncólogos de mama, o de pulmón… ”), que se dedican a una especialidad de alta complejidad y continuo cambio, con una importantísimo componente de investigación clínica.
Y entonces empezaron a llegar los medicamentos de alto precio. El gasto empezó a crecer exponencialmente y todos los hospitales y Servicios de Farmacia consideraron necesario dedicar más farmacéuticos a la oncología, aunque sólo fuera para “controlar el gasto”. Y entonces se produjo un fenómeno de conjunción de astros: aumentó la masa crítica de farmacéuticos dedicados a la oncología y sobre todo aumentó de forma importante el conocimiento. Los programas de formación de GEDEFO y de otras Instituciones, especialmente el que permitió acceder a tantos profesionales al certificado de farmacia oncológica otorgado por el Board of Pharmaceutical Specialities americano (BPS), el cuarto año de la especialidad en España, la generosidad de muchos líderes que contribuyeron al desarrollo colectivo…. Fue una reacción en cadena, y tuvo la potencia e impacto de una reacción nuclear porque cambió la figura del farmacéutico oncológico. Y la palanca de este cambio fue el conocimiento. Quizás habría que matizar: “la generalización del conocimiento en el colectivo”.
El conocimiento nos dio reconocimiento, y este facilitó la proximidad y la integración, y así aumentó nuestra experiencia clínica y nuestra capacidad para asumir responsabilidades. Y por fin encontramos una manera mejor de aportar valor al equipo.
Qué gran momento ¡¡Lo habíamos conseguido!! ¿Lo habíamos conseguido? Bueno, en este camino no cabe la autocomplacencia. Todavía quedaba y queda mucho por hacer. Aunque nuestros recursos han aumentado, todavía no son suficientes para hacer un auténtico despliegue de atención farmacéutica centrada en el paciente. En un momento de crisis como el que nos toca vivir no es fácil justificar incrementos de plantilla, especialmente si se tiene en cuenta que en muchos hospitales se han implantado consultas de enfermería, cuya actividad se solapa parcialmente con la nuestra, y que el nivel salarial de los farmacéuticos es idéntico al de los facultativos médicos. El hecho de que proliferan los tratamientos orales de quimioterapia plantea una nueva problemática con necesidades de educación al paciente, promoción del cumplimiento del tratamiento o gestión de interacciones, planteando nuevos retos para el farmacéutico oncológico.
Por otra parte, los requisitos de “Normas de buena manufactura” o GMP se van extendiendo a nuestro medio. En muchas ocasiones nuestras instalaciones, personal y procedimientos distan mucho de alinearse con esta forma de trabajo.
Y también está la llamada “crisis de la medicina basada en la evidencia”. La medicina basada en la evidencia se consideraba la panacea, pero en realidad, desde un punto de vista práctico, solo nos da respuesta con rigor a un reducido número de pacientes. Se ha señalado que los pacientes incluidos en los EC no representan a la población real, cuyas comorbilidades son cada vez mayores. Con frecuencia nos faltan comparaciones directas entre alternativas, los nuevos conocimientos para clasificar a los pacientes según las características moleculares de los tumores no se usaron en los criterios de inclusión, y sin embargo, pueden condicionar el pronóstico o la respuesta al tratamiento, etc.
La única solución para vencer esta incertidumbre en la toma de decisiones es conocer la efectividad de los tratamientos en la práctica clínica habitual. Aunque hace algunos años esto resultaba casi imposible por su complejidad, hoy en día existe tecnología que lo permite, y además en tiempo real, y casi de forma inmediata, gracias a las herramientas de análisis masivo de datos. En poco tiempo será posible desarrollar sofisticados sistemas de ayuda a la decisión clínica considerando todas y cada una de las características de cada paciente. La medicina personalizada.
A lo largo del tiempo, la farmacia oncológica ha ido evolucionando apoyándose en diferentes palancas. Primeramente la creación de unidades centralizadas para minimizar el riesgo ocupacional, luego el desarrollo de grupos de trabajo. Después el acceso al conocimiento. ¿Y ahora que nos toca? En mi opinión, la siguiente palanca es el aprovechamiento eficiente de las nuevas tecnologías. Según el acceso que tengamos a ellas y como las apliquemos conseguiremos seguir dando valor.
Las nuevas tecnologías nos permiten acceder a la información completa de los pacientes (sistemas de historia clínica electrónica con integración de niveles asistenciales) y por tanto llegar a pacientes a los que aun no hemos visto, aplicar nuestro conocimiento y seleccionar los pacientes que más se van a beneficiar de programas de Atención Farmacéutica. Nos permiten implantar medidas de gran impacto desde la perspectiva de la seguridad del paciente, poner en marcha sistemas de medida de resultados en el mundo real y basándose en estos, implantar revolucionarios sistemas de ayuda a la decisión clínica. La robótica en preparación nos alinea con las GMP y nos da la herramienta para dar pasos decisivos en la seguridad del paciente y en seguridad ocupacional. Los nuevos dispositivos móviles nos acercan a los pacientes y brindan la oportunidad de poner a su alcance herramientas educativas y de soporte, así como sistemas de monitorización y comunicación.
Son solo algunos ejemplos. Las posibilidades son inmensas. Creo firmemente que la tecnología es la nueva palanca. No se trata de cambiar nuestro foco de proveer atención farmacéutica directa a los pacientes, sino utilizar la tecnología para hacerlo con mayor eficiencia. Pero es importante que definamos cómo nos situamos en este nuevo escenario. Nuestro reto es definir el mejor abordaje, y sobre todo colaborar con los demás profesionales e incluso ejercer liderazgo, cuando proceda, para implantar estas nuevas tecnologías, sin olvidar que no son un fin sino las herramientas de las que podemos servirnos para conseguir mejorar los resultados en salud de los pacientes oncológicos, nuestra razón de ser.
____