Serra MA
Catedrático de Medicina
Jefe de Sección de Medicina Digestiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia (España)
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Rev. OFIL 2016, 26;4:239-240
Fecha de recepción: 07/09/2016 – Fecha de aceptación: 08/09/2016
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Desde la aparición de los primeros estudios con antivirales directos para el tratamiento de la infección crónica por el virus C de la hepatitis se demostró que estos fármacos poseían una eficacia terapéutica muy elevada, superior al 90%. Con esta eficacia y al no poseer contraindicaciones y excelente tolerabilidad, sobre todo si se comparan con tratamientos con interferón, estos fármacos ofrecen una gran esperanza para la curación de una infección crónica viral y con ella la resolución o estabilización de las lesiones del hígado y las patologías extrahepáticas determinadas por el virus C. Aunque los brillantes resultados publicados en los estudios de registro eran ya muy esperanzadores, es evidente como ocurre con otros fármacos, que la efectividad en vida real podría no ser tan alta, o aparecer algunas complicaciones que minimizaran su efecto terapéutico. Respecto a los resultados en vida real se ha demostrado que son tan buenos o incluso mejores que los obtenidos en los estudios de registro1-3; en este sentido los resultados aportados por Barrajón y colaboradores4 publicados en el presente numero son absolutamente coincidentes con los publicados en otras series y más, como hacen los citados autores, mostrando su superioridad respecto a los resultados obtenidos con los tratamientos con Interferón e inhibidores de proteasa de primera generación, que como se sabe, acarreaban importantes efectos secundarios y tenían importantes contraindicaciones. Los nuevos fármacos han demostrado que muchas limitaciones que eran determinantes en la respuesta antiviral con los tratamientos con interferón, como la infección por HIV o la falta de respuesta previa a tratamientos, no son limitantes de respuesta y que solo la enfermedad hepática avanzada y genotipos como los tipos 3 y 1a pueden dar lugar una reducción significativa de respuesta pero muchas veces clínicamente irrelevante5. Resulta curioso cuando se comparan resultados europeos y de EEUU, estos últimos muestran una eficacia ligeramente menor a los publicados en Europa1, lo cual posiblemente debido a pérdida de seguimiento mas que por la ausencia de respuesta viral, o a retiradas de tratamientos por efectos adversos. La cuestión de los efectos adversos de estos fármacos, no siendo nulos, parece también ser mínimamente relevante y solo aparecen con más frecuencia en enfermos con lesión hepática avanzada, donde algunos de estos fármacos tienen limitado su uso.
El aspecto de aparición de resistencias a los antivirales, a pesar de la capacidad de mutación del virus, parece muy baja teniendo en cuenta que la ausencia de respuesta virológica no siempre es consecuencia de la aparición de resistencias6. Por ello aunque esta eventualidad plantea importantes retos en el tratamiento de los enfermos que la han desarrollado, su importancia desde el punto de vista de eficacia terapéutica parece relativa y más cuando la aparición de nuevos fármacos antivirales o combinaciones de ellos parecen ofrecer alternativas terapéuticas muy favorables.
Otra cuestión importante son las posibles complicaciones graves secundarias al tratamiento. Las grandes series demuestran que esta eventualidad en cuanto a complicaciones graves que determinen abandonos del tratamiento o riesgo vital son mínimas, como demuestra el estudio de Barrajón y colaboradores4, pero sí que parece, por la experiencia, que cuando se producen se desarrollan en enfermos con lesión hepática avanzada y o por ciertas interacciones con otros fármacos que toma el enfermo.
En los últimos meses se ha establecido con estos fármacos dos cuestiones de relativa importancia. Una de ellas es que cuando la lesión está muy avanzada, el beneficio terapéutico en razón de mejoría de supervivencia y calidad de vida es cuestionable. Los datos actuales sugieren que ante enfermedad muy avanzada, el beneficio terapéutico de la eliminación del virus C es poco importante pero desconocemos cúal es el límite de función hepática determinante de esta situación7. La segunda cuestión es si el tratamiento con estos fármacos puede favorecer o no reducir el desarrollo de hepatocarcinoma en los enfermos con cirrosis por virus C en que se ha logrado una respuesta virológica. La cuestión está abierta a la discusión pero parece probable que en los enfermos con cirrosis sin hepatocarcinoma el riesgo de desarrollar un tumor parece poco modificado, y que si acaso se observa un mayor riesgo de recidiva tras tratamiento del tumor8. No obstante este aspecto es tema de discusión y no creo que este riesgo conlleve o no a indicar el tratamiento en enfermos con cirrosis por este aspecto.
Por último la cuestión del coste-efectividad de estos fármacos es aspecto totalmente abierto a discusión, pero parece evidente que el tratamiento con enfermedad hepática en estadios 2, 3 y 4 no es cuestionable. El coste-efectividad en enfermos con mínimos grados de fibrosis viene determinado por el alto coste del fármaco, si bien los beneficios de erradicación del virus a nivel hepático y extrahepático deben ser considerados de forma unida y por tanto si se logra una reducción del coste del fármaco en si mismo o por utilización durante menos tiempo, estos parámetros de coste efectividad pueden verse muy modificados con respecto a plantear el tratamiento en todos los estadios.
En resumen, los antivirales directos actuales y los que vienen en un futuro próximo constituyen una terapéutica de unos resultados tan brillantes que prácticamente no se han visto nunca en Medicina y permitirá con una correcta política de su utilización, si bien no erradicar el virus C, por no existir vacuna, sí reducir su incidencia y prevalencia a mínimos con los beneficios para la salud tan importantes.
Bibliografía
1. Afdhal NH, Serfaty L. Cohort studies and registries in treatment of HCV ; the impact of real life effectiveness. Gastroenterology 2016; doi:10.1053/j.gastro.2016.07.024.
2. Pogorzelska J, Flisiak R. Clinical Experimental Hepatology 22016;2:343-37.
3. Chamorro de Vega E, Gimenez-Manzorro A, Rodriguez-Gonzalez C, et al. Ann Pharmacotherapy 2016 doi:10.1177/1060028016659306.
4. Barrajón Pérez L, Soler Company E, Lorente Fernández L, Pérez Pons JC. Efectividad y seguridad de los antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis C. Rev. OFIL 2016,26;4:243-250.
5. Terrault NA, Zeuzem S, Di Bisciglie AM, et als. Effectiveness of Ledispavir-Sofosbuvir combination in patients with hepatitis C virus infection and factor associated of sustained virological response. Gastroenterology 2016; doi:10.1053/j.gastro.2016.08.004
5. Buti M, Riveiro-Barciela M, Esteban R. Management of direct actin antiviral agent failures. J Hepatol. 2015; 63:1511-1522.
7. Bunchorntavakul C, Reddy KR. Treat chronic hepatitis C virus infection in descompensated cirrosis pre or post liver transplantation? The ironic conundrum in the era of effective and well tolerated theraphy. J Viral Hepatitis 2016;23:408-418.
8. Llovet JM, Villanueva A. Liver Cancer: Effect of HCV clearance with direct acting antiviral agents on HCC . Nature reviews Gastroenterology Hepatology 2016; doi:10.1038/nrgastro.2016.140.
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