Efectividad y seguridad de un gel de anfotericina B y flucitosina en el tratamiento de vulvovaginitis recurrente por Candida glabrata: a proposito de un caso

Campos Fernández de Sevilla MA1, Egüés Lugea A1, Gallego Úbeda M1, Díaz Miguel V2

1 Servicio de Farmacia

2 Servicio de Ginecología y Obstetricia

Hospital del Henares. Coslada. Madrid (España)

Resumen

Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de un gel vaginal de anfotericina B y flucitosina en candidiasis vaginal recurrente por Candida glabrata.

Diseño del estudio: Descripción de un caso clínico de vaginitis recurrente con cultivo positivo para Candida glabrata resistente a azoles.

Resultados: El uso de un gel vaginal de anfotericina B y flucitosina, aplicado una vez al día por la noche durante 14 días fue efectivo, consiguiéndose erradicación de la levadura, mejoría clínica significativa y desaparición de recurrencias. El tratamiento fue bien tolerado, sin efectos adversos significativos.

Palabras clave: Candida glabrata, candidiasis vulvovaginal, flucitosina y anfotericina B.

Effectiveness and safety of a gel of amphotericin B and flucytosine in the treatment of vulvovaginitis recurrent Candida glabrata: a purpose of a case

Summary

Objective: To evaluate the treatment outcome and safety of a vaginal gel of amphotericin B and flucytosine in recurrent Candida glabrata vaginitis.

Study Design: Case report of recurrent vaginitis with positive culture for Candida glabrata resistant to azole therapy in a university hospital.

Results: The use of vaginal gel of amphotericin B and flucitosine applied once daily at night for 14 days was effective, associated with clinical improvement and disappearance of recurrences. The treatment was well tolerated without significant adverse effects.

Key Words: Candida glabrata, vaginitis, flucytosine, amphotericin B.

_____

Dentro del Número: VOL. 25 – Nº1 – 2015

Descargar PDF: Efectividad y seguridad de un gel de anfotericina B y flucitosina en el tratamiento de vulvovaginitis recurrente por Candida glabrata: a proposito de un caso

_____

INTRODUCCIÓN

La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una enfermedad inflamatoria del tracto genital inferior femenino (vulva y vagina) secundaria generalmente a condiciones fisiológicas alteradas, que determinan una disminución de la inmunidad local, y por consiguiente la proliferación e infección de diferentes especies de Candida sp1,2.

Se trata de una infección frecuente en mujeres jóvenes que se acompaña de una elevada morbilidad1. Aproximadamente el 75% de las mujeres tendrá al menos un episodio de CVV en su vida, de ellas un 5-8% desarrollará vulvovaginitis crónica recurrente (aparición de 4 o más episodios sintomáticos al año). Entre el 10 y el 15% de estas formas recurrentes son producidas por Candida albicans, siendo Candida glabrata, la segunda especie más frecuente (5-10%)1-3.

Se han formulado diferentes hipótesis para explicar los episodios de CVV recurrente, como la reinfección a partir de un reservorio, la ausencia de una completa erradicación de la levadura consecuencia de un tratamiento inadecuado y/o existencia de cepas resistentes3.

El tratamiento óptimo para la CVV producidas por especies no-albicans es desconocido, considerándose la candidiasis vaginal causadas por C. glabrata un reto terapéutico3,4.

Presentamos un caso de candidiasis vaginal recurrente por Candida glabrata resistente a azoles y tratado con un gel vaginal de anfotericina B y flucitosina.

Caso clínico

Mujer de 39 años de edad, sin antecedentes médicos de interés y estudio serológico negativo para VIH. Antecedentes obstétricos: dos partos eutócicos y antecedentes ginecológicos: mioma uterino estable, e intervenida de incontinencia urinaria mediante cinta suburetral transobturatriz. Controles citológicos según protocolo negativos.

La paciente es remitida a consulta de Ginecología por candidiasis vulvovaginal crónica por C. glabrata de más de tres años de evolución con importante prurito vaginal y disuria tras fracaso a varias líneas de tratamiento previo (medidas higiénicas, óvulos de Lactobacillus, miconazol tópico, óvulos de ácido bórico y diferentes pautas de fluconazol oral y vaginal).

Tras realizar exudado vaginal confirmándose la persistencia de C. glabrata, se testó sensibilidad detectándose resistencia a azoles y sensibilidad a flucitosina. Se propone tratamiento tópico con gel vaginal de anfotericina B y flucitosina (una aplicación nocturna diaria de 8 g de gel vaginal durante 14 días).

Diez días tras la finalización del tratamiento, se repitió exudado vaginal con resultado negativo. La paciente refiere asimismo desaparición completa de la clínica con mejoría significativa del estado general. Sin nuevas recurrencias tras dos años de seguimiento.

Para el diseño y elaboración de la fórmula magistral de anfotericina B 1,25% y flucitosina 12,5% gel vaginal, se utilizaron como referencias los trabajos de White DJ et al. y Ricote-Lobera I y cols.5,6. La imposibilidad de conseguir uno de los principios activos (flucitosina) y el excipiente Aquagel® (gel lubricante hidrófilo), empleados por estos autores, obligaron a buscar una formulación alternativa para el gel vaginal. Para su elaboración se emplearon comprimidos de Ancotil® 500 mg (flucitosina) y otro lubricante vaginal hidrosoluble (K-Y® gel). Ancotil® 500 mg no está disponible en España, se efectuó una solicitud de autorización de importación a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMyPS).

En la tabla I se recogen la composición y metodología empleados en la elaboración del gel. Se otorgó al preparado final una caducidad empírica de 30 días entre 2-8ºC, envasado en un tubo de aluminio para aplicación tópica vaginal.

Se instruyó a la paciente para su correcta aplicación, utilizando un aplicador vaginal.

Discusión

No existe información suficiente en las guías de práctica clínica sobre cuál es el mejor tratamiento de la CVV por C. glabrata. En la mayoría de los ensayos clínicos de vulvovaginitis se excluyen los casos producidos por esta levadura, o bien constituyen un número anecdótico de pacientes, insuficiente para extraer conclusiones3,4. La información procede de la publicación de casos aislados o pequeñas series, que aportan pocos datos sobre cuál es el mejor régimen para tratar esta patología3-5,7.

2. glabrata tiene baja virulencia vaginal siendo generalmente una infección asintomática, incluso cuando se identifica esta levadura en cultivos. El tratamiento debe contemplar no solo la erradicación del hongo, sino también la eliminación de otras posibles causas que predisponen a la infección2.

La resistencia a fluconazol y a otros azoles en pacientes con vaginitis por C. glabrata es común (alrededor del 50%)7. El tratamiento con ácido bórico vaginal, 600 mg/día durante 2 semanas, ha mostrado tasas de respuesta entre 65-70% en las vaginitis por Candida no albicans, tras fracaso a diferentes pautas de azoles. Sin embargo puede inducir toxicidad por absorción sistémica7. La administración nocturna de flucitosina tópica (5 g por la noche durante 14 días) y nistatina (100.000 UI óvulos/supositorios vaginales durante 2 semanas), han conseguido mejores resultados3,4,7. Existe evidencia limitada2 (series de casos aislados con pobre respuesta y bajo porcentaje de curación) sobre el uso de voriconazol oral para el tratamiento de la CVV por Candida no albicans.

Anfotericina B es un agente micostático activo contra varias especies de hongos y algunos microorganismos. Flucitosina es un agente fungicida, con una baja barrera genética para resistencias. La combinación de ambos fármacos es sinérgica, anfotericina B favorece la penetración de flucitosina5.

Por otro lado, si se desarrollara resistencia a flucitosina, anfotericina B conserva cierta acción antifúngica frente a levaduras, lo que podría favorecer la erradicación del hongo5. White DJ et al., pusieron de manifiesto la efectividad y seguridad de la combinación tópica vaginal de estos dos fármacos en tres pacientes con CVV por C. glabrata resistentes a otros tratamientos tópicos y orales5,6. En nuestro caso a pesar de las modificaciones efectuadas en la formulación propuesta por White DJ et al., el gel resultó igualmente efectivo en la CVV crónica que presentaba la paciente. En general el tratamiento fue bien tolerado, sin que se produjeran efectos adversos relevantes con el tratamiento tópico vaginal.

 

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Blibliografía

1. Hetticarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Prevalence and management of non-albicans vaginal candidiasis. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
2. Gomez-Moyano E, Cid Lama A, Fernández Ballesteros MD, Lova Navarro M, Vera Casaño A, Crespo Erchiga V. Eficacia terapéutica del voriconazol en candidiasis vulvovaginal crónica por Candida glabrata. Rev Iberoam Micol. 2013;30(1):61-63.
3. Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17:59(RR-12):1-110.
4. Pappas PG, Kauffman CK, Andes D, Benjamin DK, Jr, Calandra TF, Edwards JE, Jr, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(5):503-35.
5. White DJ, Habib AR, VanthuyneAR, Kangford S, Symonds M. Combined topical flucytosine and amphotericin B for refractory vaginal Candida glabrata infections. Sex Transm Inf. 2001;77:212-213.
6. Ricote Lobera I, Santos Mena B, Gutiérrez García M, López Lunar E, Hidalgo Correas FJ. Gel de anfotericina b y flucitosina en el tratamiento de vulvovaginitis recurrente por Candidaglabrata: Case report. [Poster]. 55º Congreso Nacional d la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Madrid. 20-22 de Octubre de 2010.
7. Sobel JD, Chaim W, Nagappan V, Leaman D. treatment of vaginitis caused by Candida glabrata: Use of topical boric acid and flucytosine. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1297-1300.