Estandarización de medicamentos de infusión en bomba intravenosa y de alto riesgo, como práctica de seguridad

Pintado-Delgado MC¹, Baldominos-Utrilla G², Sánchez-Navarro I²

1. Servicio Medicina Intensiva. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid. España.
2. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid. España.

Fecha de recepción: 06/08/2023  –  Fecha de aceptación: 01/09/2023

Correspondencia: Maria-Consuelo Pintado Delgado · Servicio Medicina Intensiva. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Carretera de Meco S/N. Madrid 28805. España · Email: consuelopintado@yahoo.es

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Describimos la elaboración de un protocolo de Estandarización de medicamentos de infusión intravenosa en bomba y medicamentos de alto riesgo, en un hospital de nivel 2 en España, como práctica de seguridad.

Para ello, primero se elaboró el listado de fármacos con concentraciones y diluciones estandarizadas, por un equipo multidisciplinar; y  teniendo en cuenta las dosis habituales, estabilidad y viales disponibles. De cara a ponerlo en marcha, se realizó difusión del mismo, se incluyó en el sistema de prescripción electrónica y en la librería de fármacos de las bombas de infusión, se dio formación del personal y se creó normativa al respecto.

Nuestra experiencia demuestra que es factible llevarlo a cabo, pudiendo servir de guía o ejemplo a otros hospitales.

Palabras clave: Seguridad del paciente, Errores de medicación, Administración IV, Farmacología clínica

Standardization of intravenous pump infusion medications and high-risk medications, as a safety practice

We describe the development of a standardization protocol for intravenous pump infusion medications and high-risk medications, in a level 2 hospital in Spain, as a safety practice.

For this, first the list of drugs with standardized concentrations and dilutions was prepared by a multidisciplinary team; and taking into account the usual doses, stability and available vials. With a view to putting it into operation, it was spread, it was included in the electronic prescription system and in the infusion pump drug library, staff training was provided, and regulations were created.

Our experience shows that it is feasible to carry it out, and can serve as a guide or example to other hospitals. 

Keywords: Patient safety, Medications errors, IV administration, Clinical pharmacy

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La vía intravenosa (IV) es la principal vía de administración de medicamentos en el hospital, estimándose que hasta el 80% de los pacientes ingresados en los hospitales reciben medicación por vía IV¹. 

Los errores relacionados con la administración IV de medicamentos pueden aparecer en cualquier fase del proceso, desde la prescripción inicial hasta la administración final. Así una reciente revisión sistemática sobre errores de medicación IV en Reino Unido, estima una incidencia de 101 errores por 1000 administraciones de medicación IV (95% CI 84 – 121), ocurriendo estos en un 32% de los casos durante la administración, un 8.65% durante la preparación y un 0.05% durante la prescripción².

Se han propuesto diferentes estrategias para disminuir la tasa de errores: la supervisión o colaboración de un farmacéutico en la prescripción, la formación del paciente y del personal tanto médico como de enfermería, el desarrollo de la prescripción electrónica, la automatización del proceso de dispensación de medicamentos, el registro electrónico de la administración, la administración de medicamentos con código de barras, el uso de bombas de infusión inteligentes para administración de la terapia intravenosa, el uso de presentaciones precargadas o la estandarización de las concentraciones de medicamentos^3,4.

Respecto a este último punto, desde 2003, la Joint Commission recomienda estandarizar las concentraciones de los medicamentos, así como limitar el número de concentraciones disponibles al mínimo posible⁵. Siendo la American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), la primera organización interprofesional que ha promovido una iniciativa a nivel nacional conocida como “Standardize 4 Safety”, enfocada a lograr la estandarización de la concentración de medicamentos intravenosos⁶. A ello se suma que en 2016, el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) publicó la guía de las mejores prácticas seguras en la medicación para hospitales, donde en la recomendación 8 aparece la administración de las perfusiones de medicamentos mediante bombas de infusión programables con sistemas de reducción de errores⁷.

Aunque son pocos, la mayoría de los estudios realizados sobre los beneficios de la estandarización de medicamentos de infusión IV han sido realizados en población pediátrica, aunque pueden ser extrapolados a población adulta. Así Bullock et al.⁸ demostraron que, tras estandarizar 27 medicaciones habitualmente usadas en perfusión IV continua en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pediátricos, se disminuían los errores relacionados con una dosis inadecuada de estos fármacos en un 50% (del 52% pre- al 25% post-intervención), desapareciendo los errores relacionados con una concentración inadecuada (del 23% al 0%). Tras estandarizar las concentraciones de 32 medicamentos usados en infusión continua en las UCI pediátricas de su hospital, junto con el uso de bombas de jeringa inteligentes y de mejoras en las etiquetas identificativas de medicamentos,  Larsen et al.⁹ observaron una disminución del 73% en los errores notificados asociados a los medicamentos usados en infusión continua IV. En su estudio realizado en 10 UCIs neonatales, Campino et al.¹⁰ observaron que, tras estandarizar 4 fármacos de alto riesgo habitualmente usados en infusión IV en estos pacientes (vancomicina, gentamicina, fenobarbital y citrato de cafeína), desaparecieron los errores de dosis relacionados con estos medicamentos.

 Además de disminuir los errores de medicación, la estandarización de las perfusiones IV de medicamentos, puede reducir la variabilidad en la práctica  médica, facilitar el traslado de pacientes de unas unidades a otras (ya sean dentro de un mismo hospital o entre diferentes hospitales), mejorar la trasmisión de información entre profesionales y poner en alerta a los profesionales que trabajan con fármacos de alto riesgo sobre sus riesgos. Sin poder minusvalorar otros beneficios potenciales como son el poder realizar de forma centralizada las diluciones de medicamentos en los servicios de Farmacia, ahorro en gasto de medicamentos, reducir los tiempos de dispensación y administración de determinados medicamentos de urgencia vital, permitir la movilidad del personal dentro del hospital o interhospitalaria de una forma segura o la disponibilidad de bases de datos predefinidas de las mezclas que nos puedan aportar información de dichos medicamento^11,12.

En base a estas recomendaciones, y con la intención de disminuir los errores de medicación habidos hasta entonces, en 2013 se planteó el trabajo de elaborar un protocolo de “Estandarización de Perfusiones de Medicamentos de Alto Riesgo y otros (administración en Bomba)” en adultos en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, un hospital de 507 camas de nivel 2 en España, con 22 camas de pacientes adultos críticos en UCI. 

El listado de fármacos a estandarizar se creó mediante un equipo multidisciplinar del hospital que incluía a médicos especialistas en Anestesiología, Cardiología, Ginecología y Obstetricia, Medicina Intensiva, Medicina Interna, Hematología y Urgencias, así como Farmacéuticos; teniendo en cuanta el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP⁷.

Las concentraciones de fármacos se unificaron en base a:

• Estabilidad del fármaco en función de la concentración máxima y suero diluyente, según información en ficha técnica disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios¹³.
• Dosis habituales, ajustadas a un peso habitual de 70 kg en adultos. 
• Duración esperada de la perfusión en base a su estabilidad y velocidad/dosis, para no tener que desechar la perfusión por fin de la estabilidad de la misma.
• Viales disponibles en el mercado y en concreto, en el hospital, para no desechar fármaco al cargar la perfusión.
• Máxima concentración posible, para no aumentar el volumen total infundido dado que podrían ser utilizadas en pacientes con restricción hídrica.
• Dosis máximas y mínimas de los fármacos con alarmas de seguridad de dosis.

En el sistema de prescripción electrónica, se añadió información de cara a Enfermería sobre necesidad de foto-protección, conservación y duración de la perfusión una vez preparada, necesidad de uso de sistemas de infusión sin polivinilo, así como aviso de “Medicamento de alto riesgo”. E información de cara a Facultativos sobre dosis de carga si precisara, dosis habituales y rango de velocidad de la infusión para un peso estimado de 70 kg, y avisos de monitorización a tener en cuenta durante su administración.

Se implementaron las siguientes medidas:

• Creación del listado de fármacos a estandarizar, en base al listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP7 y los fármacos más consumidos en el hospital según datos del Servicio de Farmacia del hospital.
• Creación de protocolos en el sistema de prescripción electrónico usado en nuestro hospital, el sistema HCIS, para ayuda a la prescripción.
• Inclusión de la información relevante sobre la dilución en el sistema de prescripción electrónico HCIS (estabilidad, concentración, dosis habitual, etc.).
• Compra de bombas de infusión inteligentes. 
• Actualización y/o introducción del listado de fármacos en la librería de fármacos dentro del software de las bombas de infusión inteligentes.
• Actualización y/o introducción de las alarmas de dosis máximas y mínimas de infusión en los listados de fármacos en las bombas de infusión de medicamentos.
• Formación del personal de enfermería en el uso de las bombas de infusión inteligentes, en especial del uso de librería de fármacos.
• Formación del personal facultativo en el uso de la prescripción de protocolos en el sistema de prescripción electrónico HCIS.
• Creación de posters con las diluciones estandarizadas de los fármacos y la información más relevante, así como su colocación en las paredes de las diferentes unidades de Enfermería en la zona de preparación de los medicamentos.
• Creación de un manual de bolsillo con los listados de los fármacos estandarizados.
• Creación y actualización de la “NORMATIVA PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DE LOS MEDICAMENTOS” del hospital, con difusión de la misma e inclusión en la intranet del hospital.
• Presencia de un Farmacéutico en la UCI durante el inicio de la implementación para resolver dudas al personal de la UCI, verificar que funciona correctamente el sistema de prescripción electrónica así como de las dosis usadas (ajustadas a insuficiencia renal y/o hepática, e interferencias con otras medicaciones.
• Realización de un nomograma de dosis en función del peso y los mililitros/hora infundidos.

Inicialmente se elaboró un primer protocolo de estandarización de medicamentos de infusión IV en bomba y medicamentos de alto riesgo, con 44 fármacos; que fue revisado y ampliado con inclusión de nuevos fármacos en el año 2021, hasta un total de 57 fármacos en la última revisión (listado completo de fármacos estandarizados disponible en tabla 1 del material suplementario).

Como describimos, la estandarización de medicamentos de infusión en bomba intravenosa en bomba y medicamentos de alto riesgo, es una herramienta factible de implementar en un hospital, incluida la UCI; pudiendo llegar a ser una herramienta útil a la hora de la disminuir los errores de medicación (relacionados con la dosis, concentración, diluyente o velocidad de infusión). 

A nivel de nuestra UCI, nos ha permitido evitar la variabilidad de las concentraciones de los diferentes fármacos disminuyendo así las probabilidades de comisión de errores de medicación, facilitando los cálculos de las dosis al personal tanto médico como de enfermería, disminuir la cantidad de medicación que se desecha (ya sea por aprovechamiento de las perfusiones iniciadas fuera de nuestra UCI ya que mantenemos la misma concentración, o por mejor aprovechamiento de los viales de medicación, o por inestabilidad de las diluciones una vez hechas). Así mismo la información incluida en el sistema de prescripción electrónica (sobre dosis, concentración, estabilidad y necesidad de foto-protección), ha sido bien recibida por el personal de la UCI.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Bibliografía

1. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME, Broadhurst D, Clare S, Kleidon T, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021;44(1S Suppl 1):S1-S224.
2. Sutherland A, Canobbio M, Clarke J, Randall M, Skelland T, Weston E. Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2020;27(1):3-8.
3. Oren E, Shaffer ER, Guglielmo BJ. Impact of emerging technologies on medication errors and adverse drug events. Am J Health Syst Pharm. 2003;60(14):1447-58.
4. Manias E, Kusljic S, Wu A. Interventions to reduce medication errors in adult medical and surgical settings: a systematic review. Ther Adv Drug Saf. 2020;11:2042098620968309.
5. JCAHO approves National Patient Safety Goals for 2003. Jt Comm Perspect. 2002;22(9):1-3.
6. Standardize 4 Safety https://www.ashp.org/pharmacy-practice/standardize-4-safety-initiative [Available from: https://www.ashp.org/pharmacy-practice/standardize-4-safety-initiative.
7. (ISMP). IfSMP. ISMP Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals; 2020 https://www.ismp.org/guidelines/best-practices-hospitals [Available from: https://www.ismp.org/guidelines/best-practices-hospitals.
8. Bullock J, Jordan D, Gawlinski A, Henneman EA. Standardizing IV infusion medication concentrations to reduce variability in medication errors. Crit Care Nurs Clin North Am. 2006;18(4):515-21.
9. Larsen GY, Parker HB, Cash J, O’Connell M, Grant MC. Standard drug concentrations and smart-pump technology reduce continuous-medication-infusion errors in pediatric patients. Pediatrics. 2005;116(1):e21-5.
10. Campino A, Santesteban E, Pascual P, Sordo B, Arranz C, Unceta M, et al. Strategies implementation to reduce medicine preparation error rate in neonatal intensive care units. Eur J Pediatr. 2016;175(6):755-65.
11. Manrique-Rodriguez S, Fernandez-Llamazares CM. Standardization for safety: a feasible challenge. Farm Hosp. 2020;44(3):79-80.
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13. Centro de Información de Medicamentos https://cima.aemps.es [Available from: https://cima.aemps.es.

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