Rev. OFIL 2017, 27;1:79-84
Fecha de recepción: 21/06/2016 – Fecha de aceptación: 19/11/2016
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Gallego Muñoz C1, Guerrero Navarro N2
1 Farmacéutico Especialista Farmacia Hospitalaria. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria (España)
2 Enfermera. Hospital La Merced. Osuna. Sevilla (España)
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Correspondencia:
Cristóbal Gallego Muñoz
C/Tahona, 16
41540 La Puebla de Cazalla (Sevilla)
Correo electrónico: toba_gallego@hotmail.com
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Resumen
Objetivo: Revisar la bibliografía disponible sobre el tratamiento farmacológico en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca y además presentan otras comorbilidades.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura publicada en las principales bases de datos hasta el 29 de marzo de 2016. Las revisiones y estudios seleccionados fueron sometidos a lectura crítica y a la evaluación de su calidad metodológica.
Resultados: La prevalencia de insuficiencia cardiaca aumenta con la edad y, a veces, se acompaña de otras enfermedades.
Patologías como la hipertensión arterial, anemia, diabetes o enfermedad pulmonar obstructiva crónica entre otras están frecuentemente presentes en pacientes que padecen insuficiencia cardiaca. Este hecho modifica la evolución y tratamiento que cada una tendría aisladamente.
Conclusiones: El paciente con insuficiencia cardiaca y comorbilidades asociadas es un enfermo frágil y complejo que necesita una atención integral, incluyendo aspectos funcionales, cognitivos, afectivos y psicosociales.
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, tratamiento y comorbilidades.
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Introducción
La prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) va aumentando con la edad, aunque en los grupos de rango de edad menores no es desdeñable. En España, los datos de prevalencia de IC no están del todo dilucidados, sin embargo, un estudio publicado en 2011 que incluyó una cohorte de más de 300.000 personas residentes en Cataluña, concluyó que la prevalencia era del 0,9%, siendo un 7,8% de los diagnosticados menores de 65 años1.
La cronicidad de la IC junto al hecho de que estos pacientes presentan una alta tasa de comorbilidad, hace que sea muy importante un manejo integral y de carácter multidisciplinar, ya que pueden ser pacientes frágiles, frecuentemente con discapacidad (física y/o cognitiva), con un alto grado de dependencia y polimedicados.
En 2014 se publican los datos del Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca (RICA)2, confirmándose la alta tasa de comorbilidad que tienen estos pacientes (Tabla 1). Se puede destacar de los resultados de este estudio, el alto porcentaje de esta cohorte (19,1%) que presentan dependencia importante o total para las actividades de la vida diaria, sobre todo mujeres.
También es interesante destacar que entre un 30-50% de los pacientes con IC presentan algún de deterioro cognitivo3, un 15% no tenía ningún nivel educativo y un 10% vivían solos4. Todos estos datos pueden apoyar la hipótesis de que los pacientes con IC presentan un marcado perfil de fragilidad y que no solo es importante un abordaje desde el punto de vista médico en su seguimiento (como la medida de la fracción de eyección o los biomarcadores entre otras medidas), sino también la valoración con escalas validadas de aspectos funcionales, tanto físicos (Barthel, Lawton-Brody), como cognitivos (Pfeiffer, Mini Examen Cognitivo), afectivos (Yesavage) y/o sociofamiliares (escala de Gigón).
Atendiendo a estos datos y premisas, es importante que el abordaje terapéutico y manejo de los pacientes diagnosticados de IC sea de carácter integral y multidisciplinar. La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales junto a la intervención de distintos profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos, enfermeros, enfermeros gestores de casos, trabajadores sociales) en el manejo integral de pacientes con este perfil, pudiera resultar imprescindible para el óptimo abordaje.
El objetivo del presente trabajo es revisar la bibliografía disponible sobre el tratamiento farmacológico de pacientes con insuficiencia cardiaca con otras comorbilidades, para así recopilar y resumir los aspectos más importantes al respecto y proporcionar información actualizada para el manejo integral de estos pacientes. Es importante resaltar que no vamos a diferenciar en el abordaje del trabajo entre los tres grupos que se pueden distinguir: IC con fracción de eyección deprimida, con fracción de eyección conservada o IC con fracción sistólica intermedia. Los tres grupos presentan una fisiopatología diferente y podrían presentar abordajes terapéuticos distintos, aunque no es el objeto de este trabajo.
Material y métodos
Para responder al objetivo de nuestro trabajo se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura publicada en las principales bases de datos hasta el 29 de marzo de 2016.
Las bases de datos consultadas para la revisión sistemática fueron the Cochrane Library, bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (CDR), PREMEDLINE, MEDLINE, EMBASE y ECRI. Además, se realizaron búsquedas en otros sistemas de información (Web of Knowledge). Se usaron las siguientes palabras claves: “insuficiencia cardiaca”, “tratamiento”, “comorbilidades”, “hipertensión arterial”, “anemia”, “diabetes mellitus”, “enfermedad pulmonar obstructiva crónica”, “fibrilación auricular”, “dislipemia”, “infarto de miocardio” e “insuficiencia renal crónica”. No se aplicaron restricciones por idioma.
Se realizó además una búsqueda cruzada a partir de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados. La selección y la lectura crítica de los estudios evaluados se realizó sin enmascarar los artículos, por un par de investigadores de manera independiente. Las discrepancias identificadas se resolvieron mediante discusión y, en caso de no alcanzar el consenso, se recurrió a la participación de un tercer evaluador.
La calidad de los ensayos clínicos aleatorizados se evaluó a través de la guía CASPe para la lectura crítica de ensayos clínicos (Critical Appraisal Skills Programme Español, 2005).
Resultados
En la figura 1 se observa el diagrama de flujo del proceso de selección de los documentos en la revisión.
Insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más importante en la aparición y desarrollo de la IC. En las últimas guías de práctica clínica5, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) se recomiendan como tratamiento de primera línea de la HA en pacientes con IC. También se pueden usar con seguridad los β-bloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide, calcioantagonistas dihidropirinídicos (amlodipino) y diuréticos.
Sin embargo, los antagonistas no dihidropirinídicos (diltiazem y verapamilo) están contraindicados en aquellos pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida por su efecto inotrópico negativo6.
Insuficiencia cardiaca y anemia
La anemia es un factor pronóstico negativo en pacientes con IC desde el punto de vista funcional y vital7,8.
La evidencia sobre el uso de factores estimulantes de la eritropoyesis en pacientes anémicos con IC no es positiva, ya que varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que no mejora la situación clínica de los pacientes9 y tienen efectos neutrales o incluso negativos sobre el pronóstico, a pesar del incremento de las concentraciones de hemoglobina10-13.
Con dicha evidencia, en la actualidad se recomienda el tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis sólo en pacientes anémicos con IC cuando coexiste enfermedad renal crónica, con el objetivo de alcanzar una concentración de hemoglobina entre 11 y 12 g/dl14.
Respecto al tratamiento con hierro intravenoso, existen ensayos clínicos15,16 con resultados favorables en cuanto a variables subrogadas, pero no han demostrado un descenso en la mortalidad cuando se tratan pacientes anémicos e IC con hierro. En cuanto a la vía de administración del hierro, en un estudio17 publicado en 2013, la administración intravenosa fue superior en la mejora funcional de los pacientes con IC, en comparación con los suplementos orales.
En resumen, las guías de práctica clínica de IC recomiendan el tratamiento con hierro en pacientes sintomáticos con disfunción sistólica y ferropenia, pero se desconoce la seguridad a largo plazo6.
Insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus
El estudio Framingham18 publicado en 1979 demostró que la diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente en la aparición de enfermedad cardiovascular y aterosclerótica e IC, y en la actualidad se puede considerar un factor de riesgo clásico.
El fármaco considerado de primera elección en el tratamiento de pacientes con DM e IC es la metformina19. En el manejo de pacientes tratados con metformina hay que prestar especial atención a aquellos pacientes con insuficiencia renal, por la posible aparición de acidosis láctica20.
Como práctica clínica habitual, cuando un paciente ingresa por una descompensación de la IC, se suele retirar los antidiabéticos orales y sustituirlos por una insulinización transitoria durante el ingreso hospitalario.
Con respecto al empleo de las sulfonilureas en pacientes con IC y DM existe cierta controversia. En un estudio publicado en la década de los setenta, los autores concluyeron que su uso se asociaba a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares21. Sin embargo, estudios posteriores como el UKPDS-3322 no pudieron corroborar esta asunción, y en la actualidad aún no está del todo dilucidado la seguridad de las sulfonilureas.
El uso de tiazolidinedionas o glitazonas se ha relacionado con un mayor riesgo de retención de líquidos y, por lo tanto, están contraindicadas en todos los pacientes con IC. Los datos disponibles para la acarbosa en pacientes con IC son limitados y no permiten formular recomendaciones23.
Por otro lado, la evidencia actual sobre la seguridad cardiovasculasr de los agentes miméticos de la incretina (inhibidores de la dipeptidil peptidasa) tampoco arroja datos concluyentes. En 2014 se publicó un meta-análisis24 en el que los autores concluían que dichos fármacos se podrían asociar con un mayor riesgo de IC. Sin embargo, un reciente estudio publicado en 2015 concluye que la sitagliptina no aumenta el riesgo de ingresos por IC25. Aunque otro ensayo clínico aleatorizado, los autores asociaron el tratamiento con saxagliptina con un aumento del riesgo de ingresos en pacientes con IC26.
Con respecto al uso de agonistas del receptor del glucagón-like péptido 1, la evidencia disponible en la actualidad tampoco aporta conclusiones categóricas. Un estudio observacional publicado en 2015, en el que se analizaron de forma conjunta los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y los agonistas del receptor del glucagón-like péptido 1 en pacientes con DM tipo 2, no encontraron relación entre su uso y la incidencia de IC27. En la actualidad está en marcha un ensayo clínico que pretende estudiar la eficacia y seguridad de lixisenatide en pacientes con DM tipo 2 y alto riesgo de eventos cardiovasculares28.
La insulina parece tener un efecto positivo en los pacientes con IC sistólica, ya que puede mejorar la hemodinámica de los mismos. En un estudio publicado en 2012, Gerstein et al. demostraron una cierta tendencia, aunque sin significación estadística, de reducción de las hospitalizaciones por IC en los pacientes con estricto control glucémico con insulina glargina29. Este es un tema muy debatido, ya que la insulina provoca retención hídrica y puede ser causa de exacerbaciones.
El empleo de β-bloqueantes en pacientes diagnosticados de IC y DM ha sido cuestionado históricamente, debido a la posibilidad de que puedan reducir la sensibilidad a la insulina y minimizar los síntomas de hipoglucemia. Sin embargo, hay suficiente evidencia para apoyar el β-bloqueo, a menos que exista contraindicación por algún otro motivo30.
Con respecto al empleo de ARA-II e IECA en pacientes con IC y DM, las guías recomiendan dosis bajas en el inicio del tratamiento y ajustar la dosis gradualmente, siempre con una monitorización estricta de la función renal y el nivel de electrolitos en sangre31.
Los diuréticos, en numerosas ocasiones, son fármacos necesarios en los pacientes con IC, ya que mejoran la congestión en fases agudas y mantienen la estabilidad hemodinámica en fases crónicas. Sin embargo, pueden interferir en el metabolismo de la glucosa, situación que hay que tener en cuenta durante el manejo de estos pacientes31.
Los inhibidores selectivos del co-trasnportador 2 de glucosa y sodio (iSGLT2) parece que ofrecen muy buenos resultados en este tipo de pacientes y son fármacos muy prometedores. Como muestra, en el estudio EMPA-REG se dio una disminución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca del 35%, una disminución de la mortalidad cardiovascular del 38% y una disminución de la mortalidad total del 32%32.
Insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Las guías clínicas publicadas nos resumen la evidencia disponible sobre el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y pueden realizar recomendaciones específicas sobre aquellos pacientes que además están diagnosticados de IC33.
Es importante resaltar que los agonistas β2-adrenérgicos son los fármacos en los que se sustenta el tratamiento farmacológico de la EPOC. Sin embargo, estos fármacos no son selectivos sobre estos receptores β2-adrenérgicos, y la acción sobre los receptores β1-adrenérgicos miocárdicos puede producir taquicardia y aumento del consumo de oxígeno, originando efectos negativos en la evolución clínica de los pacientes con IC. En este contexto, en un meta-análisis34 y en un estudio observacional35, los autores demostraron un incremento de la mortalidad y de los reingresos por IC en los pacientes con EPOC y disfunción ventricular izquierda tratados con agonistas de corta vida media. Esta es la causa de que los expertos recomienden en este tipo de pacientes agonistas de larga vida media, ya que tienen menos efectos sobre dichos receptores β1-adrenérgicos miocárdicos.
Desde el prisma del tratamiento de la IC, está demostrado con una fuerte evidencia que el tratamiento con β-bloqueantes aumenta la supervivencia en los pacientes con IC crónica. Sin embargo, en la práctica clínica disminuye su frecuencia de uso en pacientes con EPOC concomitante por la posible reducción del efecto broncodilatador del β2-agonista y el potencial empeoramiento del broncoespasmo36. Pero existe una revisión Cochrane que concluye que el bloqueo cardioselectivo es seguro en pacientes con IC y EPOC37. Varias sociedades internacionales sanitarias, como son la Sociedad Europea de Cardiología y the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) abogan por el hecho de que el uso de β-bloqueantes cardioselectivos, como son el nebivolol, metropolol y bisoprolol, no es una contraindicación absoluta en el tratamiento de pacientes con IC y EPOC, aunque recomiendan iniciar dicho tratamiento a dosis bajas y aumentarlas de forma gradual38,39.
Por otro lado, los anticolinérgicos de acción corta, como es el bromuro de ipratropio, presentan un peor perfil de seguridad en relación a eventos cardiovasculares40. Sin embargo, en aquellos que presentan una acción más prolongada, como es el tiotropio, no se ha observado efectos adversos a corto plazo y han demostrado frente a placebo una reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes con EPOC, presentando un perfil buen perfil de seguridad en aquellos pacientes con IC que requieren una acción broncodilatadora prolongada41,42.
La teofilina es un fármaco en desuso en pacientes con IC y EPOC, debido al elevado riesgo de arritmias que conlleva su empleo43.
Los corticoides son un grupo farmacológico que no resulta muy útil en pacientes con IC, ya que tienen capacidad de producir retención hidrosalina a altas dosis, hecho que no es recomendable que ocurra en este tipo de pacientes. En caso de necesidad, se recomienda usar la vía inhalada, que puede ser una alternativa eficaz, y presentar un mejor perfil de efectos secundarios44.
Finalmente, hay que tener en cuenta que los diuréticos de asa a dosis elevadas pueden producir una alcalosis metabólica e hipoventilación compensadora, agravando una posible hipercapnia45.
Insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una enfermedad muy prevalente en la IC. Está demostrado que la IRC se asocia con un peor pronóstico en los pacientes con IC y, en la práctica, hace más difícil el tratamiento46,47.
Los IECA, ARA-II o los antagonistas del receptor mineralcorticoide hay que utilizarlos con cierta precaución (y llevar a cabo un seguimiento más estricto) en pacientes con filtración glomerular reducida o niveles de potasio superiores a 5 mEq/l48.
Papel del farmacéutico hospitalario en el manejo de pacientes con Insuficiencia crónica y otras comorbilidades
Como hemos visto anteriormente, el tratamiento farmacológico de los pacientes con IC es complejo, ya que los pacientes toman fármacos para el tratamiento de base de la IC y, por otro lado, para el tratamiento de las numerosas patologías asociadas.
La polifarmacia es un hecho que puede incorporar complicaciones durante el tratamiento. Dicha polifarmacia aumenta con la edad y está asociada al riesgo de prescripción potencialmente inapropiada, infrautilización de fármacos que se han demostrado efectivos y efectos adversos asociados48.
En 2011 se publicó un estudio50 que pretendía estudiar el impacto de la inclusión de un farmacéutico en un equipo multidisciplinar de atención a pacientes con IC. En el 31% de estos pacientes las comorbilidades estaban infratratadas, en el 22% existían errores de dosificación o prescripción, en el 16% interacciones medicamentosas que podrían dar lugar a efectos adversos y en el 14% falta de adherencia al tratamiento.
En cuanto a la adherencia, los porcentajes de pacientes con adherencia no óptima al tratamiento de la IC son variables, pero se ha comprobado que los pacientes no adherentes tienen mayor riesgo de mortalidad y reingreso51.
Atendiendo a los datos anteriores, es importante realizar, si es posible, una simplificación del tratamiento en pacientes con IC, dejando de prescribir o retirando, si procede, determinados fármacos. Dentro de este contexto, los criterios STOPP-START, que tienen como finalidad detectar prescripciones inadecuadas para evitar efectos adversos (STOPP) o detectar errores de omisión (START), pueden ofrecer a los profesionales sanitarios una herramienta validada en el manejo de los pacientes con IC con otras comorbilidades52.
El farmacéutico hospitalario puede tener un papel muy importante en aspectos como son el control de la adherencia farmacológica y la optimización del tratamiento.
La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales y la formación de equipos multidisciplinares tiene especial importancia cuando nos referimos a pacientes con enfermedades crónicas, pruripatológicos y frágiles. El seguimiento farmacoterapéutico, la detección de problemas-necesidades sociales y la monitorización de los síntomas son aspectos importantes y por lo tanto, todos los profesionales sanitarios debemos de estar implicados y concienciados y, por supuesto, tener el apoyo necesario por las instituciones sanitarias.
Conclusiones
La IC es una enfermedad cuya prevalencia aumenta con la edad, aunque también puede aparecer en edades más tempranas. Es importante llevar a cabo un manejo de estos pacientes de forma global y entender la enfermedad como un proceso dinámico en que las necesidades e intensidad del tratamiento varían a lo largo del tiempo.
En teste contexto, una buena comunicación entre los distintos niveles asistenciales y la formación de equipos multidisciplinares que no solo den importancia a aspectos estrictamente médicos, sino también a otros de índole social y funcional, cobra especial importancia.
Los farmacéuticos, tanto hospitalarios como de atención primaria y/o comunitarios, pueden desempeñar funciones importantes como son la detección de prescripciones potencialmente inadecuadas, detección de potenciales errores de omisión, comprobación de posibles interacciones farmacológicas, reforzamiento en la adherencia farmacológica y educación en aspectos relacionados con la salud.
Todos estos elementos han de coordinarse en un modelo de asistencia orientado no al tratamiento de las reagudizaciones, sino a evitarlas.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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