Vázquez Vela V1, Sánchez-Matamoros Piazza MV1, Bermúdez Tamayo C2,3,4, Gavira Moreno R1, López Muñoz MJ1, Silva Castro MM5
1 Unidad de Gestión Clínica Farmacia. Hospital Univ. de Jerez. Área de Gestión Sanitaria Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz (España)
2 Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). Granada (España)
3 CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) (España)
4 Instituto de Investigación Biosanitaria IBS. Granada. Hospitales Universitarios de Granada/Universidad de Granada. Granada (España)
5 Responsable de Investigación de la Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia (SEDOF) (España)
Fecha de recepción: 20/07/2022 – Fecha de aceptación: 14/08/2022
Correspondencia: Victoria Vázquez Vela – Marismas del Barbate, 15. Chiclana de la Frontera – 11130 Cádiz (España)
vicans@gmail.com
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RESUMEN
Introducción: La apertura de una consulta de atención farmacéutica (AF) para pacientes oncohematológicos (POH) en plena crisis sanitaria provodada por la pandemia COVID-19, permitió mantener la actividad, evitar el colapso asistencial y la oportunidad de implementar la Gestión Integral de la Farmacoterapia (GIFT).
Objetivos: Indagar sobre la experiencia de los POH en terapia ambulatoria con la GIFT: Expectativas iniciales/finales. Identificación de barreras/facilitadores y propuestas de mejora.
Método: Diseño observacional descriptivo de enfoque cualitativo, con realización de entrevistas informales y semi-estructuradas en profundidad (observación participante y revisión por pares) durante enero-junio 2021. Se empleó el software ATLAS.ti para el análsis de contenido.
Resultados: Se realizaron 19 entrevistas: 57,89% pacientes y 42,10% cuidadores; 57,89% mujeres. Principales resultados: la gran mayoría de los POH prefieren ser atendidos por un farmacéutico, valoran la telefarmacia como opción alternativa o complementaria. Mejora la visión del profesional de farmacia como experto en medicamentos. Sugieren mejoras en la accesibilidad a la consulta y farmacéutico, reducción de tiempos de espera. Se identificaron como barreras: presión asistencial y tiempo/recursos limitados, descoordinación interniveles. Facilitadores:priorización de intervenciones, integración farmacéutico en el equipo multidisciplinar, confianza en el farmacéutico modelo de atención. Propuestas: dotación de recursos humanos/materiales, ampliación horario, mejoras en la gestión/registro de la información e intervenciones.
Discusión/conclusión: El profundizar en el discurso de los pacientes puede ser clave para mejorar la calidad de la asistencia. La implementación del servicio de GIFT en POH ha sido una oportunidad y desafío en el contexto de pandemia por COVID-19, demostrando la capacidad de adaptación de la farmacia que puso en marcha un nuevo modelo de AF con excelente aceptación.
Palabras clave: Servicios Farmacéuticos, Servicio de Oncología, Preferencias del paciente, Gestión Integral de la Farmacoterapia.
Medication Management of oncohaematological outpatients in the context of the COVID-19 pandemic. A challenge or an opportunity?
SUMMARY
Introduction: A specific pharmaceutical care services for oncohaematology patients (OHP) opened in the middle in the midst of the health crisis caused by the COVID-19 pandemic, made it possible to maintain activity, avoid the collapse of care and the opportunity to implement Comprehensive Medication Management (CMM).
Objectives: To investigate the experience of OHP in outpatient therapy with CMM: initial/final expectations. Identification of barriers/facilitators and proposals for improvement.
Method: Descriptive observational design with a qualitative approach, using informal and semi-structured in-depth interviews (participant observation and peer review) during January-June 2021. ATLAS.ti software was used for content analysis.
Results: 19 interviews were conducted: 57.89% patients and 42.10% caregivers; 57.89% women. Main results: The vast majority of OHP prefer to be attended by a pharmacist, and value telepharmacy as an alternative or complementary option. The vision of the pharmacy professional as an expert in medicines improves. They suggest improvements in accessibility to the consultation and pharmacist, reduction of waiting times. Barriers were identified as: pressure of care and limited time/resources, lack of coordination between levels. Facilitators: prioritisation of interventions, integration of pharmacist in the multidisciplinary team, trust in the pharmacist as a model of care. Proposals: provision of human/material resources, extension of opening hours, improvements in the management/recording of information and interventions.
Discussion/conclusion: Deepening patient discourse may be key to improving the quality of care. The implementation of the CMM service in OHP has been an opportunity and a challenge in the context of the COVID-19 pandemic, demonstrating the adaptability of the pharmacy, which implemented a new PA model with excellent acceptance.
Key words: Pharmaceutical Services, Oncology Service, Patient preferences, Comprehensive medication management.
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INTRODUCCIÓN
La pandemia mundial de COVID-19 actualmente en curso derivada de la enfermedad ocasionada por el virus SARS-CoV-2 (COVID-19)1,2, fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020 al extenderse por varios continentes afectando a un gran número de personas, concretamente en esa fecha informó que habían 4.291 muertos y 118.000 casos en 114 países3. La irrupción del SARS-CoV-2 (COVID-19) desencadenó en España una crisis sanitaria sin precedentes, que obligó a hospitales y otros centros sanitarios a buscar nuevas formas de atención, con la reorganización y adaptación de sus servicios para dar respuesta a la emergencia sanitaria4,5.
En primer lugar, se plantearon estrategias para minimizar el riesgo de contagio en los centros sanitarios con el establecimiento de circuitos “limpios” que permitieran mantener la actividad y evitar el colapso asistencial del resto de patologías no COVID-19, garantizando la protección de los pacientes, familiares y profesionales6,7. Posteriormente, la evolución de la pandemia ha desembocado en una transformación continua de los circuitos de asistencia al paciente por la necesidad de adaptación continua a nuevos escenarios, emergiendo un nuevo modelo de hospital y unidades “fluidos o flexibles”5. Para los servicios de farmacia hospitalaria eslabón imprescindible en el sistema sanitario, ha constituido también un desafío, con la necesaria reorganización de la asistencia y reinvención de procesos de gestión, logísticos y asistenciales, mediante el desarrollo de nuevos procedimientos de atención farmacéutica (AF), incluyendo la telefarmacia8, con objeto de mantener un adecuado seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes y evitar desplazamientos al hospital.
En nuestro caso, la AF a pacientes oncohematológicos (POH) en el entorno ambulatorio, se ha venido realizando en una Consulta de Atención Farmacéutica de Pacientes Externos, donde se atendía a todos los pacientes ambulatorios en tratamiento con medicación de dispensación hospitalaria, con tiempos de demora y acúmulos de pacientes en la sala de espera debido a la carga asistencial. Como estrategia de creación de circuitos limpios y protección de aquellos pacientes especialmente vulnerables, se creó una nueva consulta de atención farmacéutica específica para pacientes con enfermedades oncohematológicas, con una nueva ubicación y sala de espera adecuada. Previamente a la implantación de la consulta, se realizó una análisis DAFO, para conocer las Debilidades-Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (Anexo I), desde el punto de partida. Tras este análisis, aprovechamos la oportunidad de crear una consulta para pacientes oncohematológicos, gracias a una visión compartida (Farmacia-Oncohematología) y objetivos comunes a alcanzar en beneficio del paciente, que garantizara la continuidad asistencial de los pacientes y adecuada coordinación con los profesionales sanitarios implicados en los diferentes niveles de salud.
Se realizó la reorganización del circuito de atención de estos pacientes con la incorporación de una agenda para la programación de citas, un procedimiento de telefarmacia con el seguimiento telefónico o a través de cuidadores/familiares y/o el envío de medicación exprés en los pacientes seleccionados, garantizando la calidad de la asistencia.
En este nuevo proceso de atención se siguieron las medidas especiales para prevenir contagios de COVID-19 en las Consultas de Pacientes Externos de Farmacia Hospitalaria recomendadas por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)9, así como las directrices de la metodología Lean para implantar un proceso eficiente sin causar trastornos ni retrasos, con respuestas rápidas y requisitos de calidad, cantidad y tiempos de entrega7,10–12.
Asimismo, para la atención a POH, se estandarizó la información a entregar a los pacientes y se creó una plataforma personal de aprendizaje: Personal Learning Environment (PLE) en la plataforma Symbaloo®, con el objetivo de proporcionar herramientas digitales de apoyo para la consulta que permitan un ágil acceso a la información a consultar y/o a entregar a los pacientes. De este modo, la apertura y organización de esta nueva consulta, específica de patologías oncohematológicas, resultó una oportunidad para brindar la GIFT a los pacientes.
La “Gestión Integral de la Farmacoterapia” (GIFT), también conocida como “Comprehensive Medication Managament” (CMM), «un proceso normalizado, que busca satisfacer todas las necesidades farmacoterapéuticas del paciente y trata de asegurar que cada medicamento que utiliza se evalúe de forma individual, para asegurar que tiene un propósito concreto y se utilice de la forma más adecuada, sea efectivo para el problema de salud que trata, y seguro junto al resto de medicamentos que usa para los problemas de salud que padece”13. La GIFT supone un cambio cultural que debe sostenerse en la premisa de colaboración entre el equipo de atención multidisciplinar, con una política común centrada en el paciente y una visión global compartida. Independientemente del grado de integración organizativa, los esfuerzos debían centrarse en la integración clínica, pues el objetivo estratégico a lograr es el éxito de la terapia farmacológica individualizada, al asegurar la eficacia y la seguridad de los tratamientos en cada paciente, mejorar la adherencia, así como el logro de otras medidas no farmacológicas, para contribuir a la mejora de la calidad asistencial de estos pacientes.
Según varios estudios13-16, los pacientes ambulatorios en tratamiento con quimioterapia oral están generalmente satisfechos con la atención y educación proporcionada por el farmacéutico, y con el servicio de de gestión integral de la farmacoterapia, al recibir asesoramiento sobre la quimioterapia y otros tratamientos crónicos. La implementación de un programa de GIFT en POH, y la consecuente transformación del rol del farmacéutico, tuvo un impacto significativo en la atención del paciente, al optimizar su terapia farmacológica desde un enfoque integrador14-17.
Tras la reorganización de la asistencia e implementación de la nueva consulta de farmacia para POH con la prestación de la GIFT, nos planteamos conocer la opinión de los pacientes como estrategia para establecer acciones de mejora que contribuyan a incrementar la calidad de la asistencia.
OBJETIVO
• Indagar sobre las expectativas iniciales/finales de los pacientes a los que se les brindó la GIFT en una consulta de farmacia de POH ambulatorios en un contexto de pandemia.
• Conocer aspectos importantes percibidos por los pacientes sobre la GIFT para la identificación de barreras/facilitadores que determinen la calidad del servicio.
• Desarrollar propuestas de mejora.
MATERIAL Y MÉTODO
El diseño del estudio es observacional descriptivo, de enfoque cualitativo, sobre las expectativas (iniciales vs finales) con el servicio de GIFT de los POH de un área sanitaria en situación de pandemia. Se llevó a cabo la realización de entrevistas informales y entrevistas en profundidad semi-estructuradas, con observación participante.
Tras la implantación de la nueva consulta de AF y durante el desarrollo de la práctica asistencial de GIFT, se realizaron entrevistas informales y entrevistas en profundidad semi-estructuradas a los pacientes (con observación participante). El equipo investigador registró anotaciones en un diario de campo.
Se realizó la revisión por pares de la información obtenida y el análsis de contenido con el software de análisis cualitativo ATLAS.ti. Posteriormente, se llevó a cabo la identificación de barreras/facilitadores a través de análisis cualitativo realizado por los investigadores.
El periodo del estudio fue de 6 meses (de enero de 2021 a junio de 2021). Se incluyeron como candidatos a recibir la GIFT aquellos POH en terapia ambulatoria que acudieron a la consulta de farmacia y en los que se detectó algún problema relacionado con la farmacoterapia, o bien, su médico solicitó la revisión farmacoterapéutica. Fueron excluidos aquellos pacientes que por limitación cognitiva fue imposible realizar la entrevista o sin cuidador/familiar disponible que pudiera realizarla.
La GIFT se brindó a todos los pacientes entrevistados, en este modelo de atención farmacéutica según la Guía para la implantación de servicios de GIFT12, las actuaciones a realizar por el farmacéutico se describen a continuación: Valoración inicial, Análisis de la farmacoterapia con identificación de los problemas farmacoterapéuticos-PFT, Plan de Cuidados y Evaluación continua, Seguimiento (visitas de seguimiento).
Se incluyó la telefarmacia con llamadas telefónicas como visita de seguimiento en la práctica asistencial y el envío de la medicación por la situación de pandemia.
La GIFT, como cualquier otra práctica asistencial, cumplió con los principios bioéticos que se han propuesto para aquellas: beneficencia, no maleficencia, veracidad, justicia, fidelidad, autonomía y confidencialidad.
Posteriormente se realizaron entrevistas en profundidad para indagar aspectos como la percepción y expectativas (iniciales vs finales) sobre la atención y cuidados brindados por el farmacéutico durante el proceso asistencial. La entrevista es una forma de indagación que busca mediante la comunicación lingüística obtener información de interés para el objetivo del estudio.
La entrevista semi-estructurada en profundidad está basada en una guía (Anexo II Guía Entrevista) que contiene un listado de preguntas. El discurso de los pacientes es conducido por el investigador con ayuda de esta guía pre-establecida, tras entablar conversación, con objeto de obtener las respuestas. Se realizaron anotaciones de forma individual con la posterior revisión por pares.
Se intentó comprender desde un paradigma interpretativo-crítico la subjetividad de las experiencias relatadas por los pacientes. Es por ello, que las entrevistas informales y entrevistas semi-estructuradas en profundidad fueron realizadas con observación participante y fue contrastado con la revisión por pares. Con un muestreo acumulativo hemos buscado la saturación de la información, es decir, se detuvo la incorporación de sujetos a entrevistar cuando la información obtenida fue redundante. Por último, a partir de la información obtenida de la narrativa de los pacientes y del proceso reflexivo de los investigadores sobre la filosofía de la práctica tras la adquisición de habilidades y destrezas para la GIFT, se procedió a identificar barreras y facilitadores.
Recogida y análisis de los datos
De cada paciente se registró: edad, sexo y nº de medicamentos. Se recogió toda la información obtenida de las entrevistas informales y en profundidad, anotaciones realizadas por los investigadores en un diario de campo, así como, cualquier incidencia o problema encontrado durante el proceso de atención y/o reflexiones de los investigadores para la mejora del servicio. Todos los datos fueron recogidos de forma prospectiva. Se llevó a cabo el análisis cualitativo de contenido (textos de diario de campo, anotaciones de entrevistas informales y entrevistas en profundidad) con revisión por pares. Se utilizó el software de investigación cualitativa y método mixto ATLAS.ti, para explotar la información y perspectivas.
RESULTADOS
De los 20 pacientes que pudieron beneficiarse de la GIFT, fueron realizadas un total de 19 entrevistas en profundidad. 1 paciente no pudo ser entrevistado por permanecer ingresado en planta con suspensión del tratamiento oral, por lo que finalmente fue excluido del proceso asistencial. Se realizó la entrevista en profundidad personalmente a 19 personas (tabla 1).
La mayoría de los pacientes vivían acompañados (a excepción de 1 paciente que vivía solo, aunque recibía visitas a diario). 1 único paciente activo laboralmente, el resto inactivo (pensionista por jubilación o incapacidad absoluta por enfermedad).
Durante la entrevista abordamos la experiencia de los pacientes con la AF en la consulta, aspectos relacionados con su opinión sobre la atención por un profesional farmacéutico, la atención presencial o la implantación de la telefarmacia, expectativas iniciales y finales con el servicio y la reorganización de la atención en el contexto de pandemia.
Opinión entrevistados actividad consulta
La gran mayoría de los pacientes estaban de acuerdo en que deben ser atendidos por un profesional farmacéutico, considerándolo como el profesional experto en medicamentos.
Con respecto a la atención presencial y la posibilidad de telefarmacia con consultas telefónicas de seguimiento, las opiniones son variadas en función de la disponibilidad de pacientes/cuidadores para acudir a recoger la medicación y su lugar de residencia (el área geográfica de atención es muy extensa).
La gran mayoría opinaba que sería adecuado alternar atención presencial con telefónica, acorde a las consultas médicas (presenciales y telefónicas) y /o el envío de medicación ante la imposibilidad de acudir presencialmente (ante problemas de desplazamiento de los pacientes y/o laborales de cuidadores o en contexto de pandemia).
En la tabla 2 citamos algunas opiniones (el resto se reiteran en torno a las mismas respuestas).
Expectativas con el servicio (inicial vs final)
Algunos pacientes desconocían la figura del farmacéutico en el hospital o sus funciones, vinculaban al profesional de la farmacia con el acto de dispensación de la medicación, y, en algunos casos con el proporcionar información sobre el tratamiento, como manifestaron la mayoría de los pacientes en sus respuestas sobre las expectativas iniciales con la atención en la consulta de farmacia.
Tras brindarles la atención farmacéutica proporcionada con la gestión integral de su farmacoterapia, extraemos del discurso de los pacientes las siguientes aproximaciones a las expectativas finales sobre la labor del farmacéutico y la consulta, y si se sintieron acompañados durante el seguimiento de su tratamiento o el proceso de atención (tabla 3).
En general, los pacientes desvincularon al farmacéutico del acto de dispensación para posicionarlo como un profesional experto en medicamentos integrado en el equipo multidisciplinar (tablas 4 y 5).
Reorganización del circuito de atención de pacientes oncohematológicos en el contexto de pandemia por COVID-19
Profundizamos sobre la opinión del paciente sobre la reorganización en la atención farmacéutica a pacientes de enfermedades oncohematológicas en el contexto de la pandemia por COVID-19. Todos los pacientes pensaban que fue adecuada la reorganización de los recursos para brindar a los pacientes la atención farmacéutica con la nueva consulta. Algunos mencionaron como mejoras: la ubicación, accesibilidad, los tiempos de espera y el trato a los pacientes. Todos coincidieron en la mejora de la atención y mostraron su agradecimiento con el trato proporcionado (tabla 6).
La mayoría de los pacientes estaban contentos con el servicio y con la accesibilidad del farmacéutico. Las sugerencias o propuestas realizadas las citamos a continuación:
…“se podría aumentar el horario por la tarde, poner consulta alguna tarde”
…“mejor señalización”
…“más personal farmacéutico para que sigan dedicando tiempo suficiente”
Barreras/facilitadores
La mayoría de los pacientes no identificaron barreras en el proceso de atención, sólo dos pacientes mencionaron las dificultades de desplazamiento (por lejanía o por imposibilidad de acudir a su hora por demora en la consulta médica) aunque contentos con la flexibilidad de la farmacia para atenderlos sin cita.
En la tabla 7, a través de la reflexividad de los investigadores sobre el proceso asistencial, y la auto-reflexión realizada en el diario de campo y observación participante, identificamos barreras y facilitadores.
Por último, tras el desarrollo de la práctica asistencial y conocer la opinión de los pacientes, se realizaron las propuestas de mejora:
1. Dotación de recursos humanos/materiales: solicitamos la dotación de personal técnico y equipo informático, para la programación de citas, desvío de llamadas y reposición de la medicación, para liberar tiempo del profesional farmacéutico para el desempeño de la atención a los pacientes y mejorar su accesibilidad.
2. Reorganización del horario de atención de la consulta: ante la carga de trabajo y la presión asistencial en horario de mañana, se propone crear una agenda en horario de tarde para ofrecer consulta de atención farmacéutica a pacientes oncohematológicos que requieran intervención, incluyendo a los que están en el programa de telefarmacia con objeto de evitar pérdidas de seguimiento.
3. Gestión de la información: desarrollamos un entorno personal de aprendizaje -PLE- para acceder de forma fácil a los contenidos y enlaces para la búsqueda de información sobre farmacoterapia oncológica o hematológica, acceso a informes de posicionamiento farmacoterapéutico, calculadoras clínicas (carga anticolinérgica, ajuste de fármacos en insuficiencia renal etc.), bases de datos de interacciones y otros documentos informativos a entregar a los pacientes (efectos adversos y manejo de toxicidad de la quimioterapia).
4. Incorporación a la consulta de atención farmacéutica a pacientes oncohematológicos de un programa para un ágil registro de la información y revisión de la medicación de estos pacientes, que permite la integración de toda su medicación y el registro de problemas farmacoterápeuticos, con objeto de agilizar a la validación de la indicación, efectividad y seguridad de los medicamentos y dar soporte a las intervenciones farmacéuticas.
DISCUSIÓN/CONCLUSIÓN
La situación actual de pandemia pudo constituir un problema de accesibilidad al servicio de los pacientes, con reticencia a asistir presencialmente a las consultas, por lo que se desarrollaron nuevas estrategias de comunicación a través de cuidadores o consultas telefónicas de seguimiento. Además, el profesional de farmacia como integrante del equipo multidisciplinar interniveles, permite ser un agente ágil para facilitar la comunicación entre los diferentes niveles de atención, de interés en estos pacientes especialmente vulnerables.
En los pacientes oncohematológicos, el acompañamiento y la disponibilidad del farmacéutico para afrontar los problemas con el tratamiento, resolver dudas y aportar opciones de cuidado, contribuye a aumentar la confianza y tranquilidad de los pacientes en el uso de los medicamentos. Es por ello, que se mantuvo un contacto continuo con los farmacéuticos (de forma presencial o telefónica) por lo que los pacientes se sintieron acompañados en cada escalón de su proceso asistencial sin perder su seguimiento farmacoterapéutico, a pesar de un en un contexto social-sanitario desfavorable debido a la pandemia por COVID-19.
A través de sus narrativas, apreciamos que percibieron la labor del farmacéutico como innovadora, al mostrar interés por todos sus problemas de salud y de medicación, no centrándonos únicamente en el proceso oncohematológico y su esquema de tratamiento. Los pacientes dejaron de percibir la asistencia sanitaria compartimentalizada y agradecen la labor del farmacéutico como nexo de unión. El dar la importancia necesaria a sus actitudes, opiniones, reflexiones y expectativas, es necesario para mejorar la calidad de su asistencia. Las conclusiones de otros estudios de enfoque cualitativo16, exponen que el profundizar en las narrativas de los pacientes sobre sus experiencias farmacoterapéuticas y dimensiones socioculturales, pueden ser claves para mejorar la calidad asistencial16,17.
Como conclusión, la implementación del servicio de GIFT en pacientes oncohematológicos en un hospital de alta complejidad y referente en hematología, ha sido una oportunidad y un desafío en el actual contexto de pandemia por COVID-19, demostrando la capacidad de adaptación de la farmacia que puso en marcha un nuevo modelo de atención para brindar una atención de calidad y garantizar la seguridad de los pacientes oncohematológicos.
Con respecto a la opinión de los pacientes sobre la experiencia con el servicio y expectativas:
– La mayoría relacionaban la labor del farmacéutico con el acto de dispensación de la medicación o desconocían su labor en el hospital, tras beneficiarse del servicio de GIFT, cambiaron su concepto para considerarlo como un profesional experto en medicamentos.
– Contemplaron la posibilidad de telefarmacia, complementaria durante su seguimiento a la atención presencial o en caso de imposibilidad de desplazamiento.
– Se mostraron contentos y satisfechos con el servicio prestado. Consideraron un acierto la reorganización de la asistencia a pacientes oncohematológicos, con mayor accesibilidad del farmacéutico y menor tiempo de espera.
Como barreras para brindar la GIFT, identificamos principalmente la presión asistencial (tiempo y recursos humanos o materiales limitados), falta de coordinación interniveles y la vinculación del farmacéutico al acto de dispensación de la medicación. Como facilitadores, la priorización de las intervenciones, integración y coordinación en el equipo multidisciplinar, el establecer un vínculo con el paciente, gracias a la confianza depositada en el farmacéutico y el modelo de atención.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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