Sánchez Serrano JL1, Muñoz Carreras MI1, Lara García-Escribano S1, Tenias Burillo JM2, Lara Muñoz JJ3,

Fraga Fuentes MD1, Valenzuela Gámez JC1

1 Servicio de Farmacia

2 Servicio de Investigación, Docencia y Formación

3 Centro de Salud de Quintanar de la Orden

Gerencia de Atención Integrada de Alcázar de San Juan. Ciudad Real (España)

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Rev. O.F.I.L. 2016, 26;1

Fecha de recepción: 09/03/2015 – Fecha de aceptación: 14/10/2015

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Resumen

Objetivos: Evaluar el impacto de la atención farmacéutica, tanto en la disminución del gasto farmacéutico como en el número de ingresos hospitalarios en pacientes crónicos polimedicados en un centro de salud.

Material y métodos: Estudio cuasiexperimental en el que los grupos se constituyen con pacientes de dos centros de salud. Un grupo recibió la intervención y otro, sin intervención, sirvió de control. En ambos grupos se incluyeron a los pacientes con 7 o más medicamentos durante un periodo de tiempo de 5 meses previo a la intervención farmacéutica, comprendido entre el 1 de noviembre de 2012 y el 31 de marzo de 2013. Entre el 1 de noviembre de 2013 al 31 de marzo de 2014 en el que se evaluó el número de ingresos hospitalarios y el gasto farmacéutico asociado a estos pacientes.

Resultados: De los 84 pacientes del grupo intervenido se realizaron 283 intervenciones farmacéuticas de las que se aceptaron 225 (82,41%). Se suspendieron 178 medicamentos el 23,54% de los medicamentos totales.

El gasto farmacéutico se redujo en 16.770,94 Euros (31,68%). Además los ingresos hospitalarios también se han visto disminuidos en el grupo en el que se realizó la intervención en un 56,25%.

Conclusión: La atención farmacéutica a pacientes crónicos polimedicados ha demostrado disminuir el número de medicamentos inapropiados así como el número de ingresos hospitalarios. La adecuación de la medicación y las modificaciones de la medicación con criterios de seguridad clínica son los principales motivos por lo que ha disminuido el número de ingresos.

Palabras clave: Atención farmacéutica, polimedicados, ingresos hospitalarios.

Impact of pharmaceutical in chronic patients polymedicated in a Health Care Center

SUMMARY

Objetive: To assess the impact of pharmaceutical care both on pharmaceutical cost reduction and the decrease in hospital admissions of polymedicated patients with chronic disease in a Health Care Center.

Materials and method: Quasi experimental study conducted with two groups of patients, each one from two different Health Care Centers. Only one of the groups received intervention, and the other one was used as a control group. Both groups included patients treated with 7 or more medicines during five months previously to pharmaceutical intervention between November 1st, 2012 and March 31st, 2013. Pharmaceutical care was conducted from November 1st 2013 to March 21st 2014, period in which pharmaceutical cost and hospital admissions directly related with these patients was evaluated.

Results: 283 pharmaceutical interventions were carried out on the 84 patients from the first group, of which 225 were accepted (82,41%). 178 medicines were suspended (23,54%).

The pharmaceutical cost during these five months was decreased in 16.770,94 € (31,68%), and hospital admissions also decreased in the intervention group (56,25%).

Conclusions: Pharmaceutical care for polymedicated chronic patients has been proven to reduce the number of inadequate drugs as well as the number of hospital admissions. Appropriate medication and its modification under clinical security criteria are the main reasons for the decrease in hospital admissions.

Key Words: Pharmaceutical care, polymedicated, hospital admissions.

Correspondencia:

José Luis Sánchez Serrano

Gerencia de Atención Integrada de Alcázar de San Juan

(Servicio de Farmacia)

Avda. Constitución, 3

13600 Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Correo electrónico: joluisss@sescam.jccm.es

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Introducción

La polimedicación es un fenómeno frecuente, sobre todo en personas mayores de 65 años que presentan una demanda asistencial en atención primaria 3 veces superior a la media de la población1 y consumen más del 30% de los medicamentos que se prescriben, generando el 75% del gasto farmacéutico2,3. La polimedicación es un hecho constatado en este grupo de edad, debido a la acumulación de enfermedades crónicas6,7, se considera paciente polimedicado al que consume cinco o más medicamentos durante un periodo mínimo de 6 meses, por cualquier vía (oral, parenteral, inhalada, etc.)4,5. Los factores demográficos y sociosanitarios (sexo, percepción de la salud, nivel cultural, posición económica, características del médico de atención primaria y hospitalaria, intervención de múltiples prescriptores, etc.) influyen en el número y el tipo de medicamentos utilizados además de la edad8,9.

Por otro lado, se prevé que la polimedicación pueda ir en aumento teniendo en cuenta que la tasa de envejecimiento, los datos actuales indican un índice de envejecimiento del 17,2% y que un 5,1% de la población tiene más de 80 años. Sin embargo, las proyecciones demográficas estiman un índice de envejecimiento del 21,5% en el año 2030 hasta alcanzar el 31,9% en el año 204910.

Los acontecimientos adversos causados por errores de medicación, las dosis subóptimas, las prescripciones inapropiadas o la baja adherencia a los tratamientos pueden ser la causa de la elevada morbilidad y mortalidad por fármacos, con altos costes para la sociedad. Hasta un 30% de los ingresos hospitalarios están directamente vinculados a problemas relacionados con los medicamentos (PRM), siendo las causas más frecuentes de estos ingresos los acontecimientos adversos evitables y la baja adherencia a los tratamientos.

Existen diferentes estudios sobre la atención farmacéutica (AF) tanto a nivel hospitalario como en pacientes institucionalizados en el que esta intervención consigue disminuir el número de reingresos hospitalarios11-14, sin embargo a nivel de atención primaria son escasos, y es por esto que algunos indicadores como los ingresos hospitalarios han sido poco analizados.

El objetivo de nuestro estudio fue determinar el impacto que tiene la AF, basada en la revisión sistematizada de la adecuación de la medicación en pacientes polimedicados atendidos en un centro de salud de atención primaria, tanto a nivel económico en gasto farmacéutico como en ingresos hospitalarios.

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio de intervención cuasiexperimental y controlado en el que se seleccionaron pacientes de dos centros de salud pertenecientes a la Zona Básica de Salud de Mota del Cuervo, de la Gerencia de Atención Integrada de Alcázar de San Juan, el centro de salud de El Pedernoso que fue asignado al grupo de intervención al que se realizó la AF, y por otra parte el centro de salud de Los Hinojosos que fue el grupo de control al que no se realizó AF.

El periodo de estudio previo a la AF fue de 5 meses de duración desde el 1 de noviembre de 2012 hasta el 31 de marzo de 2013, mientras que el periodo en el que se realizó la AF y la medición del impacto fue también de 5 meses del 1 de noviembre de 2013 hasta el 31 de marzo de 2014.

Selección de pacientes

Se seleccionaron pacientes polimedicados con más de 7 medicamentos, prescritos de forma crónica. No se contabilizaron los tratamientos agudos, material de cura, ni absorbentes de incontinencia urinaria.

De la población total asignada por tarjeta sanitaria a cada uno de los centros de salud se identificaron los pacientes que cumplían el requisito de tener 7 o más medicamentos en su hoja de medicación. La recogida de la información fue realizada por el farmacéutico junto con el médico de atención primaria. Se revisó la historia clínica y farmacoterapéutica de los pacientes seleccionados con el programa Turriano (Historia clínica informatizada de Atención Primaria del Servicio de Salud de Castilla La Mancha) y Mambrino XXI (Historia Clínica informática del Hospital Mancha-Centro), mientras que los datos de consumo farmacéutico fueron procesados con el sistema de información de la prestación farmacéutica a través de receta médica del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (DIGITALIS®) y a través de los ficheros de facturación de recetas médicas aportados por los Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

Para evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico, el farmacéutico siguió un procedimiento normalizado que consistía en la aplicación del cuestionario Medication Appropriateness Index (MAI)15 modificado como método implícito y la lista de criterios Screening Tool of Older Pearson´s potentially inappropopiate Pescription/Screening Tool to Alert doctors to the Right (STOPP-START)16 como método explícito.

Las variables recogidas durante el estudio fueron: sexo, edad, número de enfermedades concomitantes codificadas por la clasificación internacional de las enfermedades CIE-9MC, número de medicamentos siguiendo la clasificación Anatómica Terapéutica Química (ATC), gasto farmacéutico de cada uno de los pacientes e ingresos hospitalarios previos a la AF (noviembre de 2012 a marzo 2013) y posteriores a la AF (noviembre 2013 a marzo 2014).

Análisis estadístico

Se describieron las variables con medidas de tendencia central y dispersión (cuantitativas) y frecuencias absolutas y relativas (cualitativas).

El impacto de la intervención se estimó como el cambio en el grupo intervenido versus el de control en el indicador seleccionado (gasto farmacéutico e ingresos) antes y después de la intervención. Para ello se analizó el cambio mediante un análisis de covarianza (ANCOVA).

Los cálculos se realizaron con el programa estadístico PASW 18.0 (SPSS Inc).

Resultados

En el periodo de estudio del grupo intervención (centro de salud de El Pedernoso) se identificaron 960 pacientes, de los cuales 193 tenían más de 75 años (41%), y 89 eran pacientes polimedicados. De éstos, se excluyeron 5 pacientes, 4 por exitus y 1 por cambio de cupo, quedando 84 pacientes en el grupo intervención. En el grupo control se identificaron 794 pacientes de los cuales 159 tenían más de 75 años (33%), y 94 eran pacientes polimedicados (se excluyeron 7 pacientes por exitus). (Tabla 1).

Las patologías más prevalentes en el grupo intervención fueron la diabetes 33 (38,82%), hipertensión 64 (75,29%) y dislipemia 38 (44,70%), mientras que en el grupo control la distribución fue: 35 pacientes (40,69%) con diabetes, 69 (80,23%) hipertensos y 32 (37,2%) con algún tipo de dislipemia.

La media de medicamentos prescritos por paciente era 9±2,02 en el grupo intervención. Las recomendaciones realizadas por el farmacéutico fueron 283, de las cuales se aceptaron 225 (82,4%). Se suspendieron 178 el 23,54% de los medicamentos totales, 2,12 fármacos por paciente (0-5). Se prescribieron 0,36 fármacos nuevos por paciente (0-2).

Los principales motivos para la suspensión de los medicamentos fueron:, indicaciones inapropiadas con 121 (67,9%), duplicidades 19 (10,6%), interacciones 15 (8,42%) y otros 23 (12,92%). Los grupos de medicamentos que más se suspendieron fueron los del sistema nervioso y sistema cardiovascular (Tabla 2). Después del periodo intervención la media de medicamentos por pacientes quedó 7,24±1,6 medicamentos, con una reducción del gasto farmacéutico en los 5 meses de estudio de 16.770,94 Euros. Por otra parte los ingresos hospitalarios disminuyeron un 43,75% (Tabla 3).

Los pacientes del grupo control presentaban inicialmente una media de medicamentos de 9,33±2,33, mientras que pasados los 5 meses aumentó el número de medicamentos por persona en 1,57 medicamentos quedando una media de 10,85±2,49.

El gasto farmacéutico incrementó en comparación a los otros 5 meses en 4.773,27 Euros y los ingresos hospitalarios durante este período aumentaron en un 7,19%.

Discusión

En nuestro trabajo la adecuación de la medicación ha supuesto una suspensión de 178 medicamentos inapropiados, 2,12 por paciente, un 23,54% ligeramente superior a la encontrada en otros estudios en la que se disminuyeron del 10,2% al 22,8%17, teniendo en cuenta que no siempre es apropiado simplemente reducir el número de medicamentos, ya que muchos de los medicamentos que están recibiendo los pacientes suelen ser necesarios para el paciente. Es por este motivo que se recogió también como variable final el número de ingresos hospitalarios, y que, hasta donde conocemos, no se había desarrollado en el contexto de atención farmacéutica en pacientes crónicos polimedicados. La diferencia de ingresos hospitalarios en el grupo intervención entre ambos períodos fue de 10,71% (43,75%), mientras que para el grupo control hubo un aumento en el número de ingresos de 1,17% (7,19%).

Se realizaron 283 intervenciones farmacéuticas, siendo la mayoría por suspensión de medicamentos con 178 (62,89%), seguida de intercambio terapéutico con 92 (32,5%) e inicio de tratamiento con 13 (4,59%). En el intercambio terapéutico se realizaba el cambio por fármacos más eficientes como en los inhibidores de la bomba de protones. En que la mayoría se cambiaban a omeprazol o se suspendieron debido a que muchos pacientes ya no tenían la indicación para lo que se prescribió, observándose en muchos casos la falsa creencia de que es necesaria la gastroprotección en caso de polifarmacia.

Los beneficios de la revisión de la medicación han sido evaluados en diferentes estudios. La evidencia actual muestra que, a corto plazo, la retirada de algunos medicamentos como benzodiazepinas y antipsicóticos, entre otros, y ajustar la dosis en población geriátrica no empeora los resultados en salud y no se ha asociado a la aparición de síntomas relacionados con la retirada de tratamientos18. En nuestro caso se ha evaluado al paciente de manera integral valorando todas sus necesidades y no solo medicamentos aislados.

Numerosos estudios en diferentes ámbitos (hospital, ambulatorio, geriátrico, comunitario, psiquiátrico) han evaluado la efectividad de la AF en los pacientes pero los resultados son muy diversos, debido fundamentalmente al tipo de paciente sobre el que han actuado, al número de pacientes evaluados, al tiempo de seguimiento de los pacientes y a la propia naturaleza de la intervención19-21.

Una posible razón de estas diferencias a las del presente estudio podría ser que nosotros hemos realizado la atención farmacéutica al paciente crónico, mientras que numerosos estudios lo tratan en el ámbito hospitalario22, por lo que el abordaje terapéutico se realiza de manera diferente.

Los criterios STOPP-START, pese a su utilidad, dejan escapar numerosas intervenciones, con lo que parece conveniente que se combinen con otras herramientas como el cuestionario MAI o la propia experiencia clínica.

Los resultados obtenidos muestran una disminución absoluta en el número de ingresos del grupo intervención respecto al grupo de pacientes en que no se realizó una AF (disminución del 10,71%). Resultados semejantes a estudios realizados en el ámbito hospitalario, pero se medían la disminución de los reingresos que fueron del 9,2%23.

Hasta donde conocemos, es uno de los primeros estudios desarrollados en el ámbito de atención primaria en España, en el que una de las variables principales que se mide es la disminución de los ingresos hospitalarios, debido a la intervención de un farmacéutico, a nivel europeo existen diferentes trabajos en la que los se ha evaluado los medicamentos potencialmente inapropiados en los que consideran principalmente inapropiados los del Sistema Nervioso Central al igual que en nuestro estudio, como son las benzodiacepinas y los ansiolíticos24,25.

Una de las principales limitaciones del estudio es que se desarrolló de forma no aleatorizada pero al realizarse la intervención en todos los pacientes polimedicados no se consideró necesaria. Además se seleccionó un grupo de control para compensar los cambios que se hubieron podido producir al margen de la intervención. Es un estudio abierto, no enmascarado por lo que se ha podido incurrir en un sesgo de información por parte del investigador. Hemos intentado evitar ambos sesgos mediante la introducción de medidas objetivas y estandarizadas como los criterios STOPP-START o MAI.

Conclusiones

El consumo de medicamentos crónicos en nuestro estudio se ha visto reducido considerablemente, como también el número de ingresos hospitalarios en comparación con el grupo control. Es necesario realizar un seguimiento sistémico a los pacientes crónicos polimedicados, ya que una adecuada revisión de la medicación produce una disminución en el número de reacciones adversas provocadas por los medicamentos. La adecuación de la medicación y las modificaciones de la medicación con criterios de seguridad clínica son los principales motivos por lo que podrían haber disminuido el número de ingresos.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Artículo dentro del número: VOL. 26 – Nº1 – 2016