Rev. OFIL 2017, 27;3:241-246
Fecha de recepción: 10/10/2016 – Fecha de aceptación: 26/11/2016
Martín Alcalde E1, Blanco Crespo M1, Horta Hernández AM2
1 Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria
2 Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefe de Servicio de Farmacia
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Guadalajara. Gerencia de Atención Integrada de Guadalajara (España)
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Correspondencia:
Eva Martín Alcalde
Hospital Universitario de Guadalajara (Servicio de Farmacia)
C/Donantes de Sangre, s/n
19002 Guadalajara
Correo electrónico: emalcalde@sescam.jccm.es
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Resumen
Objetivo: Describir el Modelo de Atención Farmacéutica Especializada (MAFE) que se ha implantado en dos centros sociosanitarios (CSS) públicos en la provincia de Guadalajara y analizar los resultados tanto asistenciales como económicos que se han conseguido.
Metodología: En el desarrollo del modelo se han tenido en cuenta experiencias en asistencia farmacéutica instauradas en otras Comunidades Autónomas, las recomendaciones publicadas por sociedades científicas sobre la atención y prestación farmacéutica en ancianos, así como las características de la población y de los CSS a los que se va a atender.
Resultados: El MAFE se ha implantado en dos CSS que atienden a un total de 180 residentes. Se basa en la creación de un depósito de medicamentos en los CSS, vinculados al Servicio de Farmacia del Hospital. Las actividades se han centrado en la organización y gestión del depósito, protocolización y control de los procesos (prescripción electrónica, validación, dispensación y administración de los medicamentos) e integración del farmacéutico en el equipo interdisciplinar, potenciando el uso adecuado del medicamento y trabajando en la adecuación y optimización de los tratamientos. Desde el año 2014, se han detectado 317 problemas relacionados con los medicamentos y se han realizado 1,67 intervenciones/paciente. En el año 2015, el ahorro conseguido fue del 53% (135.000€).
Discusión: En este MAFE la implicación activa y colaboración del farmacéutico de Hospital en el equipo interdisciplinar del CSS, el seguimiento farmacoterapéutico continuado y la integración de los sistemas de información, permiten mejorar la adecuación de los tratamientos y por tanto la calidad de la prescripción y asegurar la continuidad asistencial de estos pacientes. Además se consiguen importantes resultados económicos.
Palabras clave: Atención farmacéutica, personas mayores, centro sociosanitario, intervención farmacéutica, problemas relacionados con los medicamentos (PRMs).
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Introducción
La sociedad española, al igual que la europea, está sufriendo un progresivo y sostenido envejecimiento de la población. Este envejecimiento está ligado a un incremento de la incidencia de enfermedades crónicas. Las personas de mayor edad son más vulnerables a padecer un mayor número de procesos crónicos simultáneamente. Ambos procesos, el envejecimiento y la cronicidad, suponen una mayor dependencia y se asocian con un mayor consumo de recursos tanto sanitarios como sociales1.
En la mayoría de los casos, el perfil de residente en centros sociosanitarios (CSS) suele ser el paciente anciano frágil, mayor de 75 años, con pluripatología, algún grado de dependencia para el desarrollo de las actividades de la vida diaria, algún nivel de deterioro funcional y/o cognitivo y frecuente hospitalización2. Desde el punto de vista del medicamento, son un grupo de población con mayor susceptibilidad a los efectos de los fármacos, polimedicados, con un aumento en el riesgo de interacciones medicamentosas y efectos adversos y con dificultades para asegurar la correcta adherencia y cumplimiento al tratamiento. Todo esto hace que el riesgo de padecer algún problema relacionado con los medicamentos (PRM) sea muy elevado3.
En la Comunidad de Castilla La Mancha reside una población con un sobre-envejecimiento (% de población mayor de 85 años) mayor que la media nacional, con alto nivel de dependientes y de comorbilidades4. En la actualidad existe un alto número de CSS que atienden a una población heterogénea de pacientes con problemas de salud cada vez más complejos, con un grado de dependencia elevado y con necesidad de cuidados múltiples que se sitúan a medio camino entre el hospital y el domicilio3. En este contexto, el establecimiento de programas de Atención Farmacéutica Especializada puede ser una medida eficaz para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, potenciando el uso racional de los medicamentos con un mínimo coste asociado.
En el año 2004, el Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM) instó a los Servicios de Farmacia de los Hospitales (SFH) a implementar un modelo de asistencia farmacéutica en los CSS públicos basado en el desarrollo de programas de Atención Farmacéutica Especializada. En la provincia de Guadalajara se comenzó a trabajar con tres CSS públicos. Desde el Servicio de Farmacia (SF) del Hospital Universitario de Guadalajara (HUGU), se asumió la asistencia farmacéutica de los residentes de dichos centros.
El objetivo que se plantea es describir el Modelo de Atención Farmacéutica Especializada (MAFE) que se ha implantado en dos CSS públicos en la provincia de Guadalajara y analizar los resultados tanto asistenciales como económicos que se han conseguido.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la implantación del MAFE en la provincia de Guadalajara se analizaron varios modelos de Prestación y Atención Farmacéutica establecidos en otras Comunidades Autónomas (Comunidad Valenciana, Navarra, Galicia). Además, se siguieron las recomendaciones establecidas en el documento de consenso elaborado por la Sociedad Castellano-Manchega de Farmacia Hospitalaria sobre provisión de Atención Farmacéutica continuada en CSS5, avalado por el SESCAM y en publicaciones como: Documento sobre Prestación Farmacéutica Especializada en CSS: Análisis de situación y propuesta del Grupo de trabajo CRONOS de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)3; Libro Blanco sobre Coordinación Sociosanitaria1; Plan Estratégico de la SEFH sobre Atención Farmacéutica al Paciente Crónico6.
Para el desarrollo del MAFE, fue necesario conocer las características de la población a la que se iba a proporcionar asistencia farmacéutica y el tipo de CSS en el que se iba a implantar. Se tuvieron en cuenta las siguientes consideraciones:
• Tipo y número de centros en los que se iba a implantar el modelo.
• Número de camas residenciales.
• Grado de dependencia de los pacientes: medida a través de las escalas de funcionalidad (Barthel y Escala de incapacidad Física de la Cruz Roja (CRF)) y de deterioro cognitivo (MiniMental de Lobo y la Escala de incapacidad Psíquica de la Cruz Roja (CRM))7.
• Ubicación y distancia geográfica entre el SFH y el CSS.
• Recursos humanos y materiales de los que disponían los CSS y el SFH.
• Índice de comorbilidad de Charlson7.
• Tipo de patologías más comunes, teniendo en cuenta las categorías de pluripatología8.
• Fármacos más prescritos, número de principios activos prescritos por paciente.
• Organización previa del trabajo en el CSS.
Los datos económicos en cuanto al gasto en medicamentos en los CSS se han obtenido a través del módulo de gestión económica del SFH. El ahorro por residente y año se calcula, comparando el coste de adquisición de los medicamentos desde el SFH y el coste precio venta al público (PVP), teniendo en cuenta el copago en medicamentos que cada residente tendría que realizar en ausencia del MAFE.
Los datos de los PRM detectados y las intervenciones farmacéuticas realizadas se han obtenido a través del registro del programa de prescripción electrónica. Los PRM se han clasificado según el Tercer Consenso de Granada9.
RESULTADOS
El MAFE se ha implantado por el SFH del HUGU en dos CSS de la provincia. Se trata de CSS de titularidad pública ubicados próximos al Hospital: a 2,1 km y 15 km, respectivamente. En total, tienen una capacidad de 180 camas residenciales. Se trata de centros, atendidos por personal sanitario (médico, enfermería, fisioterapeuta) dependiente del SESCAM. Las características de los residentes se presentan en la tabla 1.
El MAFE que se ha implantado se basa en la creación de un depósito de medicamentos en los CSS, vinculados al SFH y bajo la responsabilidad de un Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria, dedicado parte de su jornada laboral. Las actividades que se han llevado a cabo se han centrado en sustituir la receta médica de pensionista por un único documento con el perfil farmacoterapéutico del paciente, mejorar la utilización de los medicamentos, protocolizando y controlando todos los procesos: prescripción, validación, dispensación, conservación y administración. En definitiva, el objetivo ha sido fomentar el uso adecuado del medicamento dentro de los CSS.
La implantación de este modelo se ha realizado en diferentes etapas en función de los recursos disponibles. Durante los primeros años, las actividades se han centrado principalmente en la organización de los depósitos, gestión, dispensación e información sobre los medicamentos, con el objetivo de disminuir el gasto y garantizar la correcta preparación y administración de los mismos. En una segunda fase del proyecto, una vez instaurada la sistemática de trabajo, se ha logrado la implicación activa del farmacéutico en el equipo interdisciplinar que atiende a los residentes, potenciando el uso racional del medicamento y trabajando en la adecuación y optimización de los tratamientos.
DESCRIPCIÓN DEL MAFE
1. Organización y gestión del depósito de medicamentos
Las actividades llevadas a cabo por el farmacéutico responsable van desde el propio establecimiento o reubicación de los depósitos de medicamentos, la elaboración de los Procedimientos Normalizados de Trabajo a seguir y la formación adecuada del personal, mediante sesiones y elaboración de guías. Todo, con la finalidad de asegurar el adecuado almacenamiento, conservación, manipulación y administración de los medicamentos. Se ha establecido un sistema de gestión farmacoterapéutica basado en la evaluación y selección de medicamentos y productos nutricionales teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes y el nivel asistencial de los centros. Se ha desarrollado un sistema de Guía Farmacoterapéutica (GFT) como eje central de la gestión de la farmacoterapia.
A los CSS incorporados en el programa, se les ofrece la misma cartera de servicios que a nivel hospitalario: disponibilidad de antibióticos y medicamentos de uso hospitalario, fórmulas magistrales estériles y no estériles, sueroterapia, medicación para pacientes paliativos, nutrición enteral. Esto permite en algunos casos evitar la derivación al hospital o reducir estancias hospitalarias: en el año 2015, en un CSS se han evitado 29 derivaciones al hospital de pacientes con criterios de ingreso por insuficiencia respiratoria, principalmente. Los residentes fueron tratados en el CSS siguiendo los mismos protocolos del hospital.
El sistema de dispensación implantado se basa en una dispensación semanal de la medicación necesaria en el CSS, mediante reposición por stock desde el SFH. Posteriormente, en el CSS se realiza la recepción, colocación y diariamente preparación de los carros de medicación por parte del personal del centro de forma individualizada por paciente.
Para llevar a cabo una adecuada gestión y control del depósito así como para posteriormente facilitar el desarrollo de las actividades propias de la atención farmacéutica, ha sido imprescindible integrar los sistemas de información del Hospital y del CSS. Se ha trabajado conjuntamente con el personal del CSS y el Servicio de Informática del hospital para proporcionar acceso desde los CSS a la Historia Clínica Electrónica del hospital. Además, se ha implantado la prescripción electrónica en los CSS a través del módulo de unidosis de Farmatools®. Esto ha permitido tener acceso tanto desde los CSS como desde el Hospital a toda la información del paciente (informes clínicos, evolutivos durante su estancia en el CSS, toma de constantes, perfil farmacoterapéutico completo del paciente, analíticas, etc).
2. Atención farmacéutica
Se ha establecido un sistema de revisión continua y periódica de los tratamientos atendiendo a un plan de cuidados del paciente. El farmacéutico se corresponsabiliza junto con el paciente y el resto de profesionales sanitarios en la optimización de la farmacoterapia, mediante el diseño, implementación y monitorización de los objetivos terapéuticos acordes a las necesidades y esperanza de vida del paciente.
El seguimiento farmacoterapéutico continuado del paciente se realiza con el fin de identificar, prevenir, documentar y resolver problemas relacionados con la utilización de los medicamentos. La actividad asistencial del farmacéutico se ha estructurado para que se realice en diferentes etapas del proceso de cuidado del paciente:
– Durante el ingreso: participando en la valoración integral del paciente realizada por el equipo interdisciplinar.
– En las distintas etapas de la cadena farmacoterapéutica:
1. Cambios de tratamiento: validación diaria de las órdenes médicas con modificaciones.
2. Valoración periódica de los pacientes: se ha instaurado un sistema de revisión clínica del perfil farmacoterapéutico de los pacientes al menos una vez al año. Tras una revisión exhaustiva del tratamiento por parte del farmacéutico se elabora un informe que se remite al personal médico. Posteriormente, tras una reunión con el equipo médico y enfermería, se discuten las posibles modificaciones a realizar en el tratamiento del paciente.
Como herramientas se utilizan: criterios explícitos o listas de medicamentos considerados inapropiados en el paciente anciano (Criterios de Beers10, STOPP-START11,12); todo integrado en la herramienta informática Checkthemeds® y criterios implícitos (Medication Appropiateness Index: MAI13). En el caso de que el farmacéutico detecte algún PRM, lo comunica vía telefónica al médico responsable para proceder a su resolución si se estima conveniente en función de la situación clínica del paciente.
Desde el año 2014 se dispone de un registro informatizado de los PRM detectados en los CSS, así como, las intervenciones realizadas por el farmacéutico. Se han detectado 317 PRM realizándose 1,67 intervenciones/paciente. El porcentaje de aceptación de las intervenciones propuestas al equipo médico ha sido 92,6%. (Figuras 1 y 2).
Actualmente se participa conjuntamente con el equipo del CSS en la elaboración de protocolos y en la optimización de la farmacoterapia. Además, se participa activamente en la conciliación de la medicación y coordinación entre niveles asistenciales, cuando el paciente ingresa o es dado de alta en el hospital o tiene alguna consulta con un especialista.
Entre las medidas de optimización que se han llevado a cabo, destacar:
✓ Análisis y optimización de las prescripciones de suplementos de nutrición enteral. Mediante el análisis de las prescripciones y adecuación a un protocolo de utilización de nutrición enteral. En el año 2013, se consiguió una disminución del 54% en el gasto y del 18% en las unidades.
✓ Análisis y optimización de las prescripciones de fármacos (inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina) para el tratamiento de la demencia: se ha establecido junto con el equipo médico valorar la deprescripción de estos tratamientos en aquellos pacientes con demencia grave en fase terminal sin alteraciones conductuales y/o gran deterioro funcional. Desde 2011, se han retirado 40 tratamientos. Durante el primer año esto supuso una disminución del 79% en el coste de estos tratamientos (14.000€). A lo largo de los años se ha continuado con esta medida. En el año 2015 se ha disminuido el consumo de estos fármacos en un 10,6% respecto al año anterior.
✓ Análisis y optimización de los tratamientos para osteoporosis (bifosfonatos): analizando la duración y tolerancia de estos tratamientos. Se ha disminuido el uso de estos fármacos un 91% hasta 2015.
✓ Análisis de la prescripción e indicación de broncodilatadores: en el año 2015 se ha hecho un estudio de utilización de estos fármacos, siguiendo las directrices del Servicio de Neumología del HUGU. En el 83% de los pacientes en tratamiento no tenían en su historia médica un diagnóstico específico de EPOC o ASMA que justificase el tratamiento. Además, el 46% de los pacientes presentaban deterioro cognitivo grave. Sería necesario valorar junto con el equipo médico la necesidad de estos tratamientos y la capacidad de estos pacientes para realizar correctamente la administración de los distintos dispositivos de inhalación.
3. Resultados económicos
La implantación de este MAFE ha permitido un importante ahorro económico al SESCAM a lo largo de los años (Figuras 3 y 4). En el año 2015, el porcentaje de ahorro con respecto al coste de la medicación suministrada a través de receta ha sido 53%, lo que ha supuesto 135.000€ (749€ de ahorro por residente y año). Este ahorro se debe principalmente a la gestión de adquisición de medicamentos desde el SFH (adquisición directa a laboratorios, Acuerdos Marcos). Además se observa cómo el gasto en medicamentos año tras año va disminuyendo, debido principalmente a la gestión de stocks: disminución de stocks inmovilizados, selección de la medicación según la GFT y programas de optimización farmacoterapéutica. Desde la implantación del MAFE, se ha conseguido una disminución del 72% en el coste medio de los medicamentos almacenados por depósito (4.170€ a 1.176€). Con una disminución del 35,7% en el stock inmovilizado, a pesar que el número de especialidades se ha incrementado en un 2,35%.
El gasto mensual en medicamentos por residente desde el año 2005 hasta 2015 ha disminuido en un 46,6% (116€ vs. 62€).
DISCUSIÓN
Las características de los residentes a los que se atiende a través del MAFE reflejan la realidad, en cuanto al tipo de residente, que atienden los CSS actualmente (anciano frágil, con elevado índice de comorbilidad, polimedicado y con alta dependencia). En este grupo de población es necesario establecer una asistencia farmacéutica eficiente en términos no solo económicos sino también clínicos y de resultados en salud. La asistencia farmacéutica en los CSS debería basarse tanto en la adquisición de los medicamentos, como en el establecimiento de procedimientos de trabajo para garantizar la correcta dispensación, conservación, administración y seguimiento de la farmacoterapia mediante el desarrollo de programas de atención farmacéutica3. Con este MAFE se ha conseguido controlar y protocolizar todos los procesos en la cadena del medicamento para mejorar la calidad y minimizar los posibles riesgos o errores en el uso del medicamento.
En España la asistencia farmacéutica en CSS a través de los SFH se ha desarrollado en algunas Comunidades Autónomas mediante dos modelos principalmente: creando SF propios en los CSS o bien mediante la creación de depósitos de medicamentos vinculados a SF de los hospitales de referencia3.
El modelo que se ha implantado en nuestra provincia se basa en la creación de depósitos de medicamentos. Tiene la ventaja de requerir una menor inversión económica al utilizar las estructuras propias del SFH, y es el modelo que actualmente propone la SEFH para unificar la asistencia farmacéutica en los CSS3.
En la literatura, se ha establecido que para optimizar la farmacoterapia y mejorar la eficiencia y el uso racional de los medicamentos en los CSS, es imprescindible, la implantación de diversas intervenciones conjuntamente: formación y educación a los profesionales, revisión de la medicación, implantación de sistemas de soporte en la prescripción, creación de equipos multidisciplinares y potenciar la valoración geriátrica. En la mayoría de estos procesos, el farmacéutico juega un papel primordial. Y por ello, este MAFE apuesta por el desarrollo de varias de dichas actividades14-17.
Las mejoras en la adecuación de la prescripción, mediante la intervención farmacéutica se han demostrado en varios estudios18,19. Aunque se dispone de datos limitados sobre PRM e intervenciones farmacéuticas realizadas, (el registro se lleva realizando desde 2014), el número de intervenciones/paciente es similar a los datos de la literatura: 1,58 intervenciones/paciente20. Destacar que un alto porcentaje de PRM detectados fueron de dosis, pauta, duración no adecuada o errores en la prescripción, que sin la intervención farmacéutica podrían haber llegado al paciente. La integración en el equipo, y el trabajo conjunto contribuye sin duda al alto porcentaje de aceptación de nuestras recomendaciones por parte de los médicos, algo superior a lo encontrado en la literatura (66-77%)21.
Los datos económicos publicados en España son escasos. Nuestros datos económicos son similares a los publicados por otras Comunidades Autónomas como la Valenciana y Gallega con porcentajes de ahorro en la adquisición de medicamentos del 40 y 57%. Y un ahorro por paciente y año de 733€3. Desde el punto de vista económico, no solo es importante el ahorro en cuanto al sistema de adquisición de los medicamentos, sino también los ahorros conseguidos a través de todas las medidas desarrolladas: el control y adecuación de los stocks, la adhesión a la GFT y las medidas de optimización que año tras año han permitido contener el gasto en medicamentos e incluso en los últimos años ir disminuyéndolo. La disponibilidad de los medicamentos de uso hospitalario en los CSS y la formación adecuada del personal en la preparación y administración, permiten evitar derivaciones al hospital y acortar las estancias hospitalarias, logrando un ahorro importante. Además, el MAFE consigue los siguientes resultados asistenciales: integración del farmacéutico en el equipo interdisciplinar del CSS, seguimiento farmacoterapéutico continuado, organización adecuada de los depósitos, integración de los sistemas de información del CSS y del Hospital, y coordinación entre niveles asistenciales.
Entre las limitaciones de este MAFE, hay que destacar que el no disponer de un farmacéutico especialista dedicado a tiempo completo a esta actividad, impide garantizar la presencia física del farmacéutico en los CSS. Esto se ha intentado subsanar con la implantación de la prescripción electrónica y la integración de los programas informáticos de los CSS y del Hospital. No obstante, no hay duda de que un aumento en el tiempo de presencia física del farmacéutico en el CSS facilitaría la colaboración y la integración en el equipo interdisciplinar.
A partir de la publicación del Real Decreto Ley (RDL) 16/201222 en el que se establecen las medidas relativas para la Atención Farmacéutica en CSS, muchas Comunidades Autónomas están regulando cómo debe realizarse dicha asistencia. Con el MAFE descrito en este artículo, se han conseguido importantes resultados tanto económicos como asistenciales. Consideramos que nuestro modelo podría servir de ayuda a otros SFH para comenzar a realizar la asistencia farmacéutica en CSS.
CONCLUSIONES
Este modelo se ha desarrollado para conseguir reforzar la estructura sanitaria disponible en los CSS y garantizar una adecuada utilización de los medicamentos. Esta apuesta por la integración del Farmacéutico Especialista en el equipo asistencial del CSS logra incrementar la calidad de la asistencia al paciente institucionalizado.
Conflicto de intereses: Una parte de los resultados de este trabajo se han obtenido a partir del proyecto de investigación realizado por María Blanco Crespo y patrocinado por Astellas Pharma S.A.
El resto de autores afirman no tener conflicto de intereses.
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