Casas Pérez P1, Ojeda Casares M2, González Rodríguez ML3, Rabasco Álvarez AM4
1 Doctora en Farmacia. Farmacéutica adjunta. Investigadora de la Cátedra Avenzoar. Farmacia comunitaria
2 Doctor en Farmacia. Farmacéutico titular. Investigador de la Cátedra Avenzoar. Farmacia comunitaria
3 Doctora en Farmacia. Profesora Titular de Universidad. Directora del Departamento. Investigadora de la Cátedra Avenzoar. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica
4 Doctor en Farmacia. Catedrático de Universidad. Director de la Cátedra Avenzoar. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica
Universidad de Sevilla (España)
Resumen
Objetivo: Evidenciar la factibilidad del uso de nuevas tecnologías informáticas implantadas en farmacia comunitaria en la detección y prevención de errores de medicación (EM).
Método: Estudio observacional descriptivo transversal con componente analítico realizado en una farmacia comunitaria cuya variable principal es el EM. La población en estudio la conformaron los usuarios que acudieron durante la investigación a retirar su medicación. Para detectarlos se siguieron cuatro posibilidades: notificación voluntaria, seguimiento de un protocolo de dispensación integrado en el programa de gestión, evaluación de prescripción electrónica RXXI y verificación de recetas dispensadas.
Resultados: Se realizaron 5.403 dispensaciones, registrándose 1.123 EM, correspondiendo 57,08% a mujeres, 41,94% a individuos con edad superior a 65 años y 42,03% a aquellos con tratamiento que incluía entre 4 y 6 medicamentos. El 99,82% de errores no ocasionó daño siendo necesaria la monitorización del paciente en 60 oportunidades. En cuanto a los grupos terapéuticos relacionados: 21,40% grupo N, 18,80% C, 17,55% A, 10,21% R, 9,04% M y 6,36% J. Destacaron dos ámbitos como origen de los eventos, el centro de atención primaria 58,41% y el domicilio del paciente 27,69%. El protocolo de dispensación consiguió detectar 346 errores, (de los cuales un 56,93% de prescripción) y la evaluación de prescripción electrónica RXXI 327, (57,79% de administración).
Conclusiones: La incorporación de herramientas informáticas en farmacia comunitaria ha posibilitado la detección y prevención de EM, identificándose la necesidad de avanzar en este sentido utilizando el potencial que ofrecen las nuevas tecnologías diseñando protocolos de trabajo e instrumentos que ayuden a evitarlos.
Palabras clave: Error de medicación, atención farmacéutica, seguridad del paciente, farmacia comunitaria.
Implementation of computer tools in the detection and prevention of medication errors from the community pharmacy
SUMMARY
Aim: To demonstrate the feasibility of the use of new computer technologies implemented in community pharmacy for the detection and prevention of medication errors.
Method: Cross-sectional observational study with analytical component made in a community pharmacy whose main variable is the medication error. The population under study was constituted by the users who attended to withdraw their medication during the investigation period. To detect them four possibilities were followed/tracked: voluntary reporting, tracking a dispensing protocol integrated in the software management, evaluation of electronic prescriptions and individualized verification of prescriptions dispensed.
Results: 5,403 dispensations were performed, being recorded 1,123 medication errors, corresponding 57.08% to female, 41.94% to individuals over age 65 and 42.03% to those whose treatment included 4 to 6 medications. The 99.82% of the errors caused no damage. Patient monitoring was required 60 times. As relating to ATC classification, the most relevant groups were: 21.40% N, 18.80% C, 17.55% A, 10.21% R, 9.04% M and 6.36% J. Two principal areas were the most important source of events: the primary care center, 58.41%, and patient’s home, 27.69%. The protocol was able to detect 346 dispensing errors (56.93% of them were of prescription) and the evaluation of the electronic prescriptions, 327 (57.79% of them were of administration).
Conclusion: The incorporation of information technology tools to community pharmacy has made possible the detection and prevention of medication errors. The necessity of going further in this field has been identified by using the potential offered by the new technologies designing protocols and tools which help to prevent and avoid them.
Key Words: Medication error, pharmaceutical care, community pharmacy, patient safety.
INTRODUCCIÓN
La seguridad clínica, entendida como la ausencia de lesiones o complicaciones evitables producidas como consecuencia de la atención a la salud recibida, es un concepto que ha estado siempre muy presente, si bien, el viejo aforismo hipocrático nos acompaña en la actualidad más que nunca. El origen de este creciente interés se relaciona con la proliferación en la década de los 90 de diversos artículos sobre eventos adversos. Cabe destacar la aparición en 1999 del informe “To err is human”, que señalaba que los errores asistenciales ocasionaban entre 44.000 y 98.000 muertes al año, siendo los errores por medicamentos, los más prevalentes, dando lugar a 7.000 muertes al año, uno de cada 854 pacientes hospitalizados1.
Todo esto desemboca en el desarrollo de distintas iniciativas internacionales, aprobándose en 2002, por parte de la Organización Mundial de la Salud, la resolución “Quality of care: patient safety” y creándose la Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes, que marca las estrategias a seguir por los países miembros2, situándose la seguridad de la asistencia sanitaria como objetivo fundamental de sus actuaciones3-6.
En España, el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, define entre sus objetivos implantar proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras, entre las que se incluye la prevención de los EM7. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define EM, como “cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor”8. Esta definición ha constituido el marco de numerosas investigaciones, relacionadas la mayoría con el medio hospitalario y en menor grado con la atención ambulatoria. Sin embargo, destaca la escasez de datos relacionados con la farmacia comunitaria, entorno que puede considerarse como el enclave asistencial más próximo y accesible al paciente.
Asimismo, estamos viviendo en los últimos años un auge en el uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs), reconocidas como componentes claves en el sistema sanitario. En este sentido, la incorporación de herramientas informáticas y la instauración de protocolos informatizados pueden contribuir a detectar y registrar EM en este ámbito, favoreciendo su gestión ágil y operativa.
Basándonos en estos antecedentes, el objetivo del presente estudio se ha centrado en el registro de los EM detectados en una farmacia comunitaria, realizando un análisis pormenorizado de los mismos. De este modo, se localizarán los puntos débiles en los procedimientos de trabajo, pudiendo así introducir ciertas líneas de mejora que ayudarán a prevenir los EM, evitando su llegada al paciente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo transversal realizado durante 3 meses (desde 1 de febrero al 30 abril de 2011) en una farmacia comunitaria en Sevilla. La población en estudio la conformaron todos los usuarios que acudieron a retirar la medicación, quedando excluidos aquellos que por dificultad de comunicación o desconocimiento no podían aportar la información requerida.
La detección de posibles EM se realizó durante la actividad propia de la farmacia. La metodología utilizada estuvo basada en el manejo de varios sistemas de detección de errores y en ningún momento se ocultó el propósito del trabajo.
Previamente a la recogida de datos se realizaron una serie de sesiones formativas para el personal de la farmacia (tres farmacéuticos y un técnico en farmacia) con el fin de establecer tipo de incidentes a notificar, sistema de registro y datos que lo constituyen.
Para el desarrollo del estudio se definieron 4 fases, como queda recogido en la figura 1.
Fase 1. Detección de errores. Metodología apoyada en el manejo de varios sistemas de detección:
– Notificación voluntaria de EM detectados durante la actividad propia de la farmacia por el personal de la misma. Para ello, en el momento que se detecta un error, el profesional que lo desvela procede a su anotación en la hoja de registro.
El principal objetivo de este método es evidenciar errores, reales o potenciales, que se observan en el trabajo diario de la farmacia.
– Seguimiento de un protocolo de dispensación integrado en el programa de gestión de la farmacia (Unycop Win v. 3.7.3) e íntimamente unido a una base de datos del paciente elaborada en la misma, así como al Bot plus® (Figura 2). Alerta en el momento de la dispensación sobre EM a través del cotejo de la medicación a dispensar a un paciente con la que éste tiene registrada como medicación habitual en su historial farmacoterapéutico (Figura 3). Este historial se nutre del registro automático de los tratamientos dispensados, posibilitando asimismo la incorporación de otros medicamentos no dispensados en la farmacia (dispensación en hospitales, herboristerías, etc.) que deben ser considerados al evaluar la farmacoterapia del paciente. Simultáneamente, durante la dispensación se induce un flujo de comunicación con el paciente que constituye una fuente de información para la revelación de EM9.
– Evaluación de las prescripciones electrónicas en Receta XXI por parte del farmacéutico investigador principal en presencia del paciente, a través de una entrevista programada en la que se valora la medicación prescrita, con el fin de detectar discrepancias y EM, como falta de adherencia, duplicidades y potenciales interacciones (Figura 4).
– Verificación diaria de las recetas dispensadas al objeto de evidenciar discordancias entre la medicación prescrita y la dispensada. Todos los días, a primera hora, un farmacéutico revisa las recetas dispensadas el día anterior.
Fase 2. Evaluación de los errores detectados. Éstos se canalizaron hacia el farmacéutico investigador principal, el cual recogía la información necesaria para analizar el incidente y evaluar el error. Se siguió la taxonomía del grupo Ruiz-Jarabo10 con introducción de leves modificaciones para adecuarla al marco de la farmacia comunitaria. Así, por ejemplo, se introduce como proceso de la cadena terapéutica donde se produce el error el ítem indicación farmacéutica, actividad que se realiza habitualmente en la farmacia ante la demanda de un paciente que acude a ella solicitando un tratamiento para un problema de salud concreto. También se debe destacar que si bien en la clasificación de Ruiz-Jarabo10, la ausencia de conciliación es considerada como un factor contribuyente a la aparición de EM asociado a los sistemas de trabajo, en nuestro estudio se ha considerado un error en sí.
La variable principal fue el EM, adoptando la definición de la NCCMERP8. A su vez, se definieron variables relacionadas con el paciente (sexo, edad y número de medicamentos que estaba utilizando), con la persona que inicialmente generó el error, lugar y etapa del proceso de la cadena terapéutica. Los medicamentos implicados se catalogaron siguiendo la clasificación ATC11 (Anatomical Therapeutic Chemical) y la gravedad de los errores a través de la clasificación de la NCCMERP8: error potencial o no error (A), error sin daño (B, C, D), error con daño (E, F, G, H) y error mortal (I).
Fase 3. Registro de datos. Introducción en la base de datos SPSS versión 15.
Fase 4. Obtención de resultados. Análisis estadístico. En primer lugar, se midió la prevalencia del EM sobre el total de oportunidades de error, considerado éste como el total de dispensaciones realizadas en la farmacia durante el periodo de estudio. El análisis estadístico univariante consistió en la descripción de frecuencias de cada una de las categorías de las variables cualitativas definidas en la metodología. El análisis bivariante consistió en análisis de tablas de contingencia.
RESULTADOS
Durante la etapa del estudio se contabilizaron 5.403 dispensaciones, registrándose 1.123 EM. De ellos, el 57,08% correspondieron al sexo femenino y el 41,94% a mayores de 65 años, tal como se refleja en la tabla 1. Asimismo, comprobamos que el grupo mayoritario, un 42,03%, correspondía a pacientes que utilizaban en su tratamiento entre 4 y 6 medicamentos.
Respecto al entorno donde se originaron los EM, los datos mostraron la prevalencia de dos ámbitos: el centro de atención primaria y el domicilio del paciente, 58,41% y 27,69% de errores, respectivamente. Otros lugares, minoritarios, fueron la oficina de farmacia 5,08%, el centro de atención especializada 5,08%, el laboratorio de fabricación y/o almacenes de distribución 2,23% y el ámbito hospitalario 1,51%. En cuanto a la persona vinculada, el 52,63% de los EM se atribuyeron al médico de atención primaria, el 26,89% al paciente, el 6,50% al médico especialista, el 4,54% al pediatra, el 2,67% al farmacéutico, el 1,07% al técnico en farmacia y el 0,80% al cuidador. En un 1,34% de los errores no fue posible conocer la persona vinculada al evento.
El 99,82% de los EM detectados no causó daño al paciente. Dentro de éstos, los errores del grupo B, conformaron el 53,87% y los del grupo C, el 38,91%. En 60 ocasiones fue necesario monitorizar al paciente, grupo D, y en tan solo dos se detectó daño, 0,18%.
Los medicamentos pertenecientes al grupo N (sistema nervioso) representaron el 21,40% de los errores detectados, seguidos el grupo C (sistema cardiovascular) 18,80%, A (sistema digestivo y metabolismo) 17,55%, R (sistema respiratorio) 10,21%, M (sistema músculo-esquelético) 9,04%, y J (antiinfecciosos uso sistémico) 6,36%. El resto de los grupos mostraron valores minoritarios tal y como se recoge en la figura 5.
Al analizar la contribución de cada método en el registro de EM, la verificación de recetas dispensadas reconoció el mayor número de errores, 35,53%, el seguimiento del protocolo de dispensación 30,81%, la evaluación de prescripciones electrónicas 29,12% y la notificación voluntaria 4,54%, como se muestra en la tabla 2.
Conjuntamente, al vincular los errores evidenciados en cada metodología con el punto del ciclo del medicamento donde se producían, el seguimiento del protocolo de dispensación permitió evidenciar una mayor heterogeneidad de errores, refiriéndose en un 56,93% a errores de prescripción y en un 32,66% de administración de la medicación. La evaluación de prescripción electrónica en presencia del paciente reveló que un 57,79% de los errores atañen al uso incorrecto de la medicación. La notificación voluntaria consiguió registrar errores producidos en la propia farmacia, mientras que la verificación de recetas dispensadas, si bien fue el método de mayor relevancia en el número de errores manifestados, básicamente se trataba de errores relacionados con la omisión de datos en las prescripciones en formato papel, un 99%.
DISCUSIÓN
En base a los resultados obtenidos hay que destacar, en primer lugar, la elevada prevalencia de EM detectados, un 20,78% de las dispensaciones. Asimismo, debemos señalar las dificultades encontradas a la hora de comparar nuestros resultados con otros estudios análogos, dada la elevada variabilidad existente en cuanto a terminología, metodología y ámbito donde se han realizado otras investigaciones en esta materia. Cabe también indicar la escasez de publicaciones provenientes de farmacia comunitaria, a diferencia del ámbito hospitalario.
Un trabajo que recogía notificaciones procedentes de farmacias comunitarias presentó porcentajes similares, produciéndose el 56,2% de EM en mujeres12. Sin embargo, otras investigaciones procedentes de hospitales, presentaron mayor prevalencia en hombres, aunque no se evidenciaron diferencias significativas. Otero y cols. (2006) registraron un 54,7% de acontecimientos adversos por medicamentos, prevenibles, en hombres13. En cuanto a la edad, los resultados obtenidos señalan una mayor prevalencia de error en los grupos de mayor edad, dato coincidente con otros autores que establecen este factor como un componente determinante en la aparición de EM. Así, Otero y cols.13 observaron un incremento en la frecuencia de acontecimientos adversos prevenibles al aumentar la edad de los pacientes (56% en la categoría de edad superior a 75 años), al igual que Baena y cols. que encontraron un 40,9% de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) en adultos mayores de 65 años14. En relación al número de medicamentos que utilizaba el paciente, observamos que aquellos en tratamiento con 4-6 fármacos, ocupaban el mayor porcentaje, resultando en cambio una menor incidencia en pacientes que recibían más medicación, circunstancia en discordancia con otras publicaciones, puesto que la polimedicación es considerada como uno de los principales factores en la aparición de PRM, incluidos los prevenibles, así como una de las causas principales de ingresos hospitalarios14-16.
Al relacionar los EM con las distintas etapas que conforman el ciclo del medicamento, destacaron como mayoritarias la prescripción y administración, hecho coincidente con otros autores. Grau y cols.17 atribuyeron un 81,25% a la etapa de prescripción, mientras que en el estudio APEAS18, los factores causales de eventos adversos relacionados con los medicamentos estaban relacionados con el médico de familia en un 76,03%.
Asimismo, en nuestra investigación ha destacado el paciente como fuente de errores, asumiendo la responsabilidad del mismo en la administración de su tratamiento, a diferencia de lo que suele ocurrir en el ámbito hospitalario, donde la medicación es administrada por el personal de enfermería. A este respecto, un trabajo de notificación de EM en centros de salud20 registra que un 20,7% de los incidentes en la administración de los medicamentos eran causados por los pacientes, mientras que en farmacia se relacionan un 2,9% de los eventos con procesos de automedicación/utilización OTC19.
La farmacia comunitaria, como lugar de origen de los errores, presentó una prevalencia baja, datos coincidentes con otras publicaciones. Flynn y cols.21 detectaron un 98,30% de dispensaciones realizadas correctamente, al igual que Aschcroft y cols.22, con baja incidencia en su registro. A nivel nacional, Baixauli y cols.23 también encontraron bajos índices de errores de dispensación, 0,31%, a diferencia de Lozano y cols.24, que encontraron un porcentaje de dispensación de medicamento erróneo más elevado, del 36%.
Considerando las consecuencias de los errores, prevalecieron los que no producían daño, en concordancia con Gavilán y cols.19 (48,6% categoría B), si bien la mayoría de estudios con los que se pudo cotejar nuestros resultados versaban sobre personas de edad avanzada y en el marco del ingreso o consulta en urgencias hospitalarias. Taravilla y cols.25 contabilizaron un 92,94% de errores sin daño, mientras Sedano26 coincidió con un 80,0%. Otros estudios en atención primaria encuentran cifras algo más discrepantes. Así, en el Área de Salud de Salamanca20, el 41,3% de EM causaron daño, un 31,0% perteneciente al grupo B y un 17,2% al C, diferencias que podrían venir motivadas por el diverso marco de referencia, la metodología utilizada, y también porque la farmacia comunitaria detecta errores antes de que lleguen al paciente, a diferencia de otros ámbitos donde la mayoría de errores se detectan cuando ya han sucedido.
En cuanto a la metodología utilizada, en la actualidad son diversas las técnicas empleadas en la identificación de EM, la mayoría de ellas aplicadas en el ámbito hospitalario27-28. En farmacia comunitaria, muchas son de difícil implantación y otras presentan la desventaja de que los errores se detectan cuando ya se han producido.
Se planteó el diseño del estudio utilizando distintos sistemas de detección. La verificación de recetas dispensadas detectó el mayor número de errores, aunque prácticamente fueron errores de prescripción relacionados con la omisión de datos en recetas, hecho que ya han apuntado otros autores, con la añadidura de que este formato está tendiendo a desaparecer, al menos en las recetas financiadas. Gil y cols.29 registraron un 64% de recetas que tenían, al menos, un error de cumplimentación. En cambio los errores manifestados a través del seguimiento del protocolo de dispensación han sido más diversos, con la trascendencia asociada de que éstos se detectan durante la dispensación, antes de que lleguen al paciente, lo que evidencia la importancia de esta metodología. Esta circunstancia, asociada a la posibilidad de cotejar la medicación a dispensar con la registrada como habitual en la ficha del paciente, supone un avance en la optimización del tratamiento, de forma que se pueda prevenir la aparición de algunos PRM y, dentro de ellos, EM.
El acceso al historial de prescripciones en RXXI ha supuesto una herramienta útil en la revelación de EM, primordialmente los que hacen referencia el uso incorrecto de la medicación por el paciente, situación que tiene su paralelismo en el ámbito hospitalario, donde se utiliza el historial farmacoterapéutico del paciente para localizar los eventos30.
Por otro lado, la notificación voluntaria estuvo dirigida a detectar EM producidos en la farmacia, ya que la investigación no estuvo abierta a la notificación por parte de pacientes u otros agentes sanitarios.
CONCLUSIONES
En la actividad diaria de una farmacia comunitaria ha sido posible detectar EM gracias a la incorporación de nuevas tecnologías.
La prevalencia ha sido elevada, lo que evidencia la magnitud del problema y la importancia de adoptar medidas que contribuyan a su detección y prevención. La farmacia comunitaria como enclave asistencial trascendental en la seguridad del paciente con respecto a sus tratamientos, dada su proximidad y accesibilidad y dado el hecho de que en el ámbito ambulatorio se puede considerar al farmacéutico comunitario como último profesional sanitario en contacto con el paciente antes de la administración de los medicamentos, posee la capacidad de detectar EM antes de que éstos alcancen y afecten al paciente.
Hemos utilizado una metodología acorde con el entorno de la farmacia comunitaria mediante la incorporación de herramientas informáticas valoradas como efectivas en la detección y prevención de EM: aplicabilidad de un protocolo de dispensación completamente establecido en la rutina de trabajo, elaboración del historial farmacoterapéutico del paciente integrado en el programa de gestión y con acceso automático durante la dispensación, posibilidad de evaluar las prescripciones electrónicas en presencia del paciente, etc. Este marco conforma un punto de partida a seguir, incidiendo en la utilidad de incluir instrumentos de cuantificación informática de estos eventos, posibilitando su clasificación en función de las causas (identidad fonética, isoapariencia, inadecuado almacenaje, etc.) siendo crucial que éstos se detecten durante la dispensación, sirviendo de filtro y alarma antes de que lleguen al paciente
Así mismo es necesario avanzar analizando las causas y factores asociados a los sistemas de trabajo que han contribuido a la aparición de estos eventos para así, utilizando el potencial que ofrecen las nuevas tecnologías, diseñar protocolos de trabajo e instrumentos que ayuden a evitarlos, siguiente paso en la metodología de esta investigación.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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Artículo dentro del número: VOL. 25 – Nº3 – 2015
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