Navarro Camacho C., Moreno Perulero ML., Iniesta Huertas R.
Hospital Universitario Mancha Centro.
Fecha de recepción: 13/02/2026 Fecha de aceptación: 04/03/2026
Resumen
Objetivo: Descripción de los errores de dispensación (ED) detectados tras la implementación de un procedimiento normalizado de trabajo (PNT) de preparación de carros de dosis unitaria, por residente y turno de administración para un Centro Sociosanitario (CSS) y conocer si el indicador de calidad definido es apropiado para medir la calidad del proceso.
Metodo: Estudio observacional transversal realizado en noviembre y diciembre de 2024. Se incluyeron todos los medicamentos dispensados a residentes del CSS seleccionado.
Se utilizó un listado de verificación de Farmatools® que es el utilizado, para la preparación del carro y revisión posterior por pares.
Se verificó si la medicación del residente estaba correctamente ubicada en el pastillero correspondiente y, dentro de él, en la subdivisión indicada (desayuno/comida/cena) tanto cualitativa como cuantitativamente. Se realizó un análisis estadístico descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio, las variables cuantitativas mediantes media (mediana) y DE (rango intercuartílico) y las cualitativas mediante frecuencia absoluta y relativa.
Resultado: Se incluyeron los medicamentos dispensados para los 120 residentes del CSS, siendo el total de pastilleros revisados 227. El total de unidades de medicamento dispensadas fue 15.854.
El número de errores totales fueron de 104 unidades (0.65% del total de unidades; aproximadamente una unidad con error por cada dos pastilleros). El indicador de calidad mensual que incluye el PNT reflejó un %ED, en el periodo de estudio, del 0,73% (DE 0.06%).
Del total de pastilleros, 30 tenían ED (13,21%). Del total de errores, el más repetido fue “falta medicamento” 64,42% (67 errores).
Conclusión: El estudio refleja un porcentaje de error inferior al 1% y es similar al detectado con el indicador de calidad del PNT, lo que refleja que éste es apropiado para medir la calidad del proceso.
Palabras clave: Errores de medicación, control de calidad, seguridad del paciente, salud del anciano institucionalizado, centros sociosanitarios ,sistema de dispensación individualizado.
Measuring the quality of the medication dispensing process for institutionalized patients
Abstract
Objective: Description of dispensing errors (DE) detected after the implementation of a standard operating procedure for the preparation of unit dose carts, by resident and administration shift for a nursing home.
Method : Cross-sectional observational study conducted in November and December 2024. All medications dispensed to residents of the selected nursing home were included.
A Farmatools® checklist was used, which is the one used for trolley preparation and subsequent peer review. It was verified whether the resident’s medication was correctly located in the corresponding pill box and, within it, in the indicated subdivision (breakfast/lunch/dinner), both qualitatively and quantitatively. A descriptive analysis was performed.
Results: Medications dispensed to the 120 residents of the nursing home were included, with a total of 227 pill dispensers reviewed. The total number of medication units dispensed was 15,854.
The total number of errors was 104 units (0.65% of the total units; approximately one unit with an error for every two pill dispensers). The monthly quality indicator included in the PNT reflected an DE% of 0.73% (SD 0.06%) during the study period. Of the total number of pill dispensers, 30 had DE (13.21%). Of the total number of errors, the most common was “missing medication” 64.42% (67).
Conclusion: The study reflects an error rate of less than 1% and is similar to that detected with the PNT quality indicator, which shows that it is appropriate for measuring the quality of the process.
Keywords: Nursing home, medication errors, patient safety, quality control, health of institutionalized elderly, medication systems.