Rev. OFIL 2017, 27;1:79-84
Fecha de recepción: 21/06/2016 – Fecha de aceptación: 19/11/2016
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Gallego Muñoz C1, Guerrero Navarro N2
1 Farmacéutico Especialista Farmacia Hospitalaria. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria (España)
2 Enfermera. Hospital La Merced. Osuna. Sevilla (España)
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Correspondencia:
Cristóbal Gallego Muñoz
C/Tahona, 16
41540 La Puebla de Cazalla (Sevilla)
Correo electrónico: toba_gallego@hotmail.com
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SUMMARY
Objetive: Reviewing available evidence about the treatment of heart failure in patients with other comorbidities.
Material and methods: An exhaustive search of the published literature in referencial data sources was performed, up to March 29 2016. Revisions and selected studies were subjected to critical reading and assessment of methodological quality.
Results: The prevalence of heart failure increases with age and is accompanied by other diseases.
Pathologies such as hypertension, anemia, diabetes or chronic obstructive pulmonary disease are often present in patients diagnosed with heart failure. This modifies the evolution and treatment that each disease would have in isolation.
Conclusions: Patients with heart failure and comorbidity are frail and complex. They require a comprehensive assessment, which includes functional, cognitive, affective and psychosocial aspects.
Key Words: Hearth failure, treatment and comorbidities.
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Introducción
La prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) va aumentando con la edad, aunque en los grupos de rango de edad menores no es desdeñable. En España, los datos de prevalencia de IC no están del todo dilucidados, sin embargo, un estudio publicado en 2011 que incluyó una cohorte de más de 300.000 personas residentes en Cataluña, concluyó que la prevalencia era del 0,9%, siendo un 7,8% de los diagnosticados menores de 65 años1.
La cronicidad de la IC junto al hecho de que estos pacientes presentan una alta tasa de comorbilidad, hace que sea muy importante un manejo integral y de carácter multidisciplinar, ya que pueden ser pacientes frágiles, frecuentemente con discapacidad (física y/o cognitiva), con un alto grado de dependencia y polimedicados.
En 2014 se publican los datos del Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca (RICA)2, confirmándose la alta tasa de comorbilidad que tienen estos pacientes (Tabla 1). Se puede destacar de los resultados de este estudio, el alto porcentaje de esta cohorte (19,1%) que presentan dependencia importante o total para las actividades de la vida diaria, sobre todo mujeres.
También es interesante destacar que entre un 30-50% de los pacientes con IC presentan algún de deterioro cognitivo3, un 15% no tenía ningún nivel educativo y un 10% vivían solos4. Todos estos datos pueden apoyar la hipótesis de que los pacientes con IC presentan un marcado perfil de fragilidad y que no solo es importante un abordaje desde el punto de vista médico en su seguimiento (como la medida de la fracción de eyección o los biomarcadores entre otras medidas), sino también la valoración con escalas validadas de aspectos funcionales, tanto físicos (Barthel, Lawton-Brody), como cognitivos (Pfeiffer, Mini Examen Cognitivo), afectivos (Yesavage) y/o sociofamiliares (escala de Gigón).
Atendiendo a estos datos y premisas, es importante que el abordaje terapéutico y manejo de los pacientes diagnosticados de IC sea de carácter integral y multidisciplinar. La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales junto a la intervención de distintos profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos, enfermeros, enfermeros gestores de casos, trabajadores sociales) en el manejo integral de pacientes con este perfil, pudiera resultar imprescindible para el óptimo abordaje.
El objetivo del presente trabajo es revisar la bibliografía disponible sobre el tratamiento farmacológico de pacientes con insuficiencia cardiaca con otras comorbilidades, para así recopilar y resumir los aspectos más importantes al respecto y proporcionar información actualizada para el manejo integral de estos pacientes. Es importante resaltar que no vamos a diferenciar en el abordaje del trabajo entre los tres grupos que se pueden distinguir: IC con fracción de eyección deprimida, con fracción de eyección conservada o IC con fracción sistólica intermedia. Los tres grupos presentan una fisiopatología diferente y podrían presentar abordajes terapéuticos distintos, aunque no es el objeto de este trabajo.
Material y métodos
Para responder al objetivo de nuestro trabajo se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura publicada en las principales bases de datos hasta el 29 de marzo de 2016.
Las bases de datos consultadas para la revisión sistemática fueron the Cochrane Library, bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (CDR), PREMEDLINE, MEDLINE, EMBASE y ECRI. Además, se realizaron búsquedas en otros sistemas de información (Web of Knowledge). Se usaron las siguientes palabras claves: “insuficiencia cardiaca”, “tratamiento”, “comorbilidades”, “hipertensión arterial”, “anemia”, “diabetes mellitus”, “enfermedad pulmonar obstructiva crónica”, “fibrilación auricular”, “dislipemia”, “infarto de miocardio” e “insuficiencia renal crónica”. No se aplicaron restricciones por idioma.
Se realizó además una búsqueda cruzada a partir de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados. La selección y la lectura crítica de los estudios evaluados se realizó sin enmascarar los artículos, por un par de investigadores de manera independiente. Las discrepancias identificadas se resolvieron mediante discusión y, en caso de no alcanzar el consenso, se recurrió a la participación de un tercer evaluador.
La calidad de los ensayos clínicos aleatorizados se evaluó a través de la guía CASPe para la lectura crítica de ensayos clínicos (Critical Appraisal Skills Programme Español, 2005).
Resultados
En la figura 1 se observa el diagrama de flujo del proceso de selección de los documentos en la revisión.
Insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más importante en la aparición y desarrollo de la IC. En las últimas guías de práctica clínica5, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) se recomiendan como tratamiento de primera línea de la HA en pacientes con IC. También se pueden usar con seguridad los β-bloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide, calcioantagonistas dihidropirinídicos (amlodipino) y diuréticos.
Sin embargo, los antagonistas no dihidropirinídicos (diltiazem y verapamilo) están contraindicados en aquellos pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida por su efecto inotrópico negativo6.
Insuficiencia cardiaca y anemia
La anemia es un factor pronóstico negativo en pacientes con IC desde el punto de vista funcional y vital7,8.
La evidencia sobre el uso de factores estimulantes de la eritropoyesis en pacientes anémicos con IC no es positiva, ya que varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que no mejora la situación clínica de los pacientes9 y tienen efectos neutrales o incluso negativos sobre el pronóstico, a pesar del incremento de las concentraciones de hemoglobina10-13.
Con dicha evidencia, en la actualidad se recomienda el tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis sólo en pacientes anémicos con IC cuando coexiste enfermedad renal crónica, con el objetivo de alcanzar una concentración de hemoglobina entre 11 y 12 g/dl14.
Respecto al tratamiento con hierro intravenoso, existen ensayos clínicos15,16 con resultados favorables en cuanto a variables subrogadas, pero no han demostrado un descenso en la mortalidad cuando se tratan pacientes anémicos e IC con hierro. En cuanto a la vía de administración del hierro, en un estudio17 publicado en 2013, la administración intravenosa fue superior en la mejora funcional de los pacientes con IC, en comparación con los suplementos orales.
En resumen, las guías de práctica clínica de IC recomiendan el tratamiento con hierro en pacientes sintomáticos con disfunción sistólica y ferropenia, pero se desconoce la seguridad a largo plazo6.
Insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus
El estudio Framingham18 publicado en 1979 demostró que la diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente en la aparición de enfermedad cardiovascular y aterosclerótica e IC, y en la actualidad se puede considerar un factor de riesgo clásico.
El fármaco considerado de primera elección en el tratamiento de pacientes con DM e IC es la metformina19. En el manejo de pacientes tratados con metformina hay que prestar especial atención a aquellos pacientes con insuficiencia renal, por la posible aparición de acidosis láctica20.
Como práctica clínica habitual, cuando un paciente ingresa por una descompensación de la IC, se suele retirar los antidiabéticos orales y sustituirlos por una insulinización transitoria durante el ingreso hospitalario.
Con respecto al empleo de las sulfonilureas en pacientes con IC y DM existe cierta controversia. En un estudio publicado en la década de los setenta, los autores concluyeron que su uso se asociaba a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares21. Sin embargo, estudios posteriores como el UKPDS-3322 no pudieron corroborar esta asunción, y en la actualidad aún no está del todo dilucidado la seguridad de las sulfonilureas.
El uso de tiazolidinedionas o glitazonas se ha relacionado con un mayor riesgo de retención de líquidos y, por lo tanto, están contraindicadas en todos los pacientes con IC. Los datos disponibles para la acarbosa en pacientes con IC son limitados y no permiten formular recomendaciones23.
Por otro lado, la evidencia actual sobre la seguridad cardiovasculasr de los agentes miméticos de la incretina (inhibidores de la dipeptidil peptidasa) tampoco arroja datos concluyentes. En 2014 se publicó un meta-análisis24 en el que los autores concluían que dichos fármacos se podrían asociar con un mayor riesgo de IC. Sin embargo, un reciente estudio publicado en 2015 concluye que la sitagliptina no aumenta el riesgo de ingresos por IC25. Aunque otro ensayo clínico aleatorizado, los autores asociaron el tratamiento con saxagliptina con un aumento del riesgo de ingresos en pacientes con IC26.
Con respecto al uso de agonistas del receptor del glucagón-like péptido 1, la evidencia disponible en la actualidad tampoco aporta conclusiones categóricas. Un estudio observacional publicado en 2015, en el que se analizaron de forma conjunta los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y los agonistas del receptor del glucagón-like péptido 1 en pacientes con DM tipo 2, no encontraron relación entre su uso y la incidencia de IC27. En la actualidad está en marcha un ensayo clínico que pretende estudiar la eficacia y seguridad de lixisenatide en pacientes con DM tipo 2 y alto riesgo de eventos cardiovasculares28.
La insulina parece tener un efecto positivo en los pacientes con IC sistólica, ya que puede mejorar la hemodinámica de los mismos. En un estudio publicado en 2012, Gerstein et al. demostraron una cierta tendencia, aunque sin significación estadística, de reducción de las hospitalizaciones por IC en los pacientes con estricto control glucémico con insulina glargina29. Este es un tema muy debatido, ya que la insulina provoca retención hídrica y puede ser causa de exacerbaciones.
El empleo de β-bloqueantes en pacientes diagnosticados de IC y DM ha sido cuestionado históricamente, debido a la posibilidad de que puedan reducir la sensibilidad a la insulina y minimizar los síntomas de hipoglucemia. Sin embargo, hay suficiente evidencia para apoyar el β-bloqueo, a menos que exista contraindicación por algún otro motivo30.
Con respecto al empleo de ARA-II e IECA en pacientes con IC y DM, las guías recomiendan dosis bajas en el inicio del tratamiento y ajustar la dosis gradualmente, siempre con una monitorización estricta de la función renal y el nivel de electrolitos en sangre31.
Los diuréticos, en numerosas ocasiones, son fármacos necesarios en los pacientes con IC, ya que mejoran la congestión en fases agudas y mantienen la estabilidad hemodinámica en fases crónicas. Sin embargo, pueden interferir en el metabolismo de la glucosa, situación que hay que tener en cuenta durante el manejo de estos pacientes31.
Los inhibidores selectivos del co-trasnportador 2 de glucosa y sodio (iSGLT2) parece que ofrecen muy buenos resultados en este tipo de pacientes y son fármacos muy prometedores. Como muestra, en el estudio EMPA-REG se dio una disminución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca del 35%, una disminución de la mortalidad cardiovascular del 38% y una disminución de la mortalidad total del 32%32.
Insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Las guías clínicas publicadas nos resumen la evidencia disponible sobre el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y pueden realizar recomendaciones específicas sobre aquellos pacientes que además están diagnosticados de IC33.
Es importante resaltar que los agonistas β2-adrenérgicos son los fármacos en los que se sustenta el tratamiento farmacológico de la EPOC. Sin embargo, estos fármacos no son selectivos sobre estos receptores β2-adrenérgicos, y la acción sobre los receptores β1-adrenérgicos miocárdicos puede producir taquicardia y aumento del consumo de oxígeno, originando efectos negativos en la evolución clínica de los pacientes con IC. En este contexto, en un meta-análisis34 y en un estudio observacional35, los autores demostraron un incremento de la mortalidad y de los reingresos por IC en los pacientes con EPOC y disfunción ventricular izquierda tratados con agonistas de corta vida media. Esta es la causa de que los expertos recomienden en este tipo de pacientes agonistas de larga vida media, ya que tienen menos efectos sobre dichos receptores β1-adrenérgicos miocárdicos.
Desde el prisma del tratamiento de la IC, está demostrado con una fuerte evidencia que el tratamiento con β-bloqueantes aumenta la supervivencia en los pacientes con IC crónica. Sin embargo, en la práctica clínica disminuye su frecuencia de uso en pacientes con EPOC concomitante por la posible reducción del efecto broncodilatador del β2-agonista y el potencial empeoramiento del broncoespasmo36. Pero existe una revisión Cochrane que concluye que el bloqueo cardioselectivo es seguro en pacientes con IC y EPOC37. Varias sociedades internacionales sanitarias, como son la Sociedad Europea de Cardiología y the National Institute for Health and Care Excellence (NI
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