Guerra González M, Arenós Monzó C
Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Universitario de León. León (España)
Fecha de recepción: 17/05/2018 – Fecha de aceptación: 27/08/2018
Correspondencia: María Guerra González w Complejo Hospitalario Universitario de León (Servicio de Farmacia) w Altos de Navas, s/n w 24071 León (España)
guerragmaria@gmail.com
____
Resumen
La angina vasoespástica es una forma particular de cardiopatía isquémica caracterizada por episodios espontáneos de angina sin los factores desencadenantes habituales. Se presenta el caso de un paciente varón de 68 años que presentó síntomas de angina vasoespástica tras iniciar tratamiento con golimumab y metrotrexato para una atropatía psoriásica. Se realizó el diagnóstico con una prueba de esfuerzo y coronariografía y el cardiólogo decidió interrumpir el tratamiento con golimumab. Se realizó el análisis de causalidad mediante el algoritmo de Naranjo y el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia para ambos fármacos, obteniendo un resultado de probable relación causal entre golimumab y la reacción adversa. Se han descrito casos de angina vasoespástica asociada a otros fármacos, pero no a este anticuerpo monoclonal ni a otros tratamientos biológicos para enfermedades inmunomediadas, y no parece ser un efecto adverso muy frecuente para este grupo de fármacos. No se puede concluir con certeza que este evento haya sido desencadenado por el tratamiento, sin embargo, dada su relevancia clínica, creemos fundamental vigilar la aparición de síntomas cardiacos o alteraciones en el electrocardiograma para interrumpir el tratamiento en caso necesario y evitar complicaciones.
Palabras clave: Golimumab, angina vasoespástica, farmacovigilancia.
____
Introducción
La angina vasoespástica (o de Prinzmetal) es una forma particular de cardiopatía isquémica caracterizada por episodios espontáneos de angina sin factores desencadenantes habituales, como ejercicio físico, frío o estrés emocional. Estos episodios cursan con dolor torácico acompañado de elevaciones transitorias del segmento ST en ausencia de estenosis coronaria fija severa1. Se debe habitualmente a un espasmo oclusivo sobre una estenosis coronaria que, por lo demás, no limita el flujo sanguíneo de forma significativa, aunque en algunos pacientes no se observan estenosis subyacentes. El malestar torácico aparece principalmente en reposo, aunque aproximadamente un tercio de los pacientes también pueden presentar dolor durante el ejercicio, y estos síntomas suelen mejorar con nitroglicerina. Suele alternar períodos de exacerbación consistentes en episodios repetidos de dolor torácico, que pueden durar segundos o más tiempo y ser intensos, y períodos de síntomas escasos o nulos2,3.
Hay tres elementos centrales que establecen el diagnóstico de angina vasoespástica que son buena respuesta a nitratos, cambios electrocardiográficos isquémicos transitorios y evidencia angiográfica de espasmo de la arteria coronaria. Las principales complicaciones de este tipo de angina aparecen en un 25% de los pacientes no tratados y son la progresión a infarto agudo de miocardio y el desarrollo de arritmias4.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se trata de un varón de 68 años que acudió a la consulta de Cardiología refiriendo dolor en hombro y brazo izquierdo de minutos de duración, desde hacía 2-3 meses y sin relación con actividad física, pudiendo caminar una hora sin problemas, y que mejoraba parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos.
No presentaba antecedentes personales ni antecedentes familiares de cardiopatía, no era hipertenso ni fumador. Había iniciado 5 meses antes tratamiento con metotrexato 15 mg semanal y Simponi® 50 mg (golimumab) mensual, por una atropatía psoriásica en seguimiento por el servicio de Reumatología. Los síntomas aparecieron tras la segunda dosis de golimumab y en el momento de acudir a la consulta se había administrado 5 dosis. La exploración física y el ecocardiograma fueron normales, por lo que se decidió solicitar una ergometría o prueba de esfuerzo, durante la que el paciente presentó dolor en el hombro izquierdo desde el minuto 3 con elevación de ST, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo de rama izquierda. Dado el resultado de esta prueba, se decidió el ingreso en la unidad Coronaria, con doble antiagregación y anticoagulación y se programó un cateterismo.
La coronariografía realizada mostraba arterias coronarias sin estenosis angiográficamente significativas. Se apreció una estenosis del 40-50% al inicio del cateterismo que mejoró claramente con la administración de nitroglicerina intracoronaria. Se realizó una ecografía intravascular en dicha zona, objetivándose una placa no estenosante, por lo que se consideró que el espasmo había jugado un papel relevante en la clínica.
A la vista del resultado clínico, el cardiólogo concluyó que se trataba de una angina vasoespástica, sospechando que tuviera relación con el anticuerpo golimumab. Se decidió suspender este tratamiento, manteniendo el metotrexato para el tratamiento de la artropatía, y se inició tratamiento con verapamilo, ácido acetil salicílico y atorvastatina.
En el seguimiento posterior, el paciente refiere haber presentado tres episodios de dolor en miembro superior izquierdo similares a los que había presentado previamente que cedieron con la administración de nitroglicerina sublingual. Se añadió mononitrato de isosorbida al tratamiento pautado al alta, encontrándose desde entonces asintomático para dolor torácico.
DISCUSIÓN
La historia clínica del paciente no sugiere ninguna enfermedad cardiovascular, y no presentaba antecedentes de cardiopatía ni factores de riesgo. Inicialmente se sospechó relación entre el acontecimiento y el tratamiento con golimumab, aunque se realizó el análisis de causalidad de la reacción adversa con metotrexato y golimumab, ya que ambos fármacos se habían iniciado al mismo tiempo, y la secuencia temporal del comienzo del nuevo tratamiento y la aparición de los síntomas era consistente.
Como se muestra en las tablas 1 y 2, el algoritmo de Naranjo5 para evaluar la causalidad de una reacción adversa a un medicamento clasifica esta como probable en el caso de golimumab. El algoritmo utilizado por el Sistema Español de Farmacovigilancia6, que es una modificación del publicado por Karch y Lasagna, también clasifica la relación causal como probable. Para metotrexato, el algoritmo de Naranjo clasifica esta reacción adversa como posible y el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia la clasifica como no relacionada.
Se han descrito varios fármacos que pueden provocar espasmos coronarios bajo determinadas circunstancias como son adrenalina, pilocarpina, derivados ergotamínicos, antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico a dosis altas, propanolol o derivados de prostaglandinas. Existen casos descritos acerca de casos de angina vasoespástica asociada a la administración de fármacos como adrenalina7 o 5-fluorouracilo8, aunque en la búsqueda realizada no se encontraron publicaciones de casos de reacciones adversas similares a golimumab.
El trastorno isquémico de las arterias coronarias aparece descrito en la ficha técnica de golimumab, aunque aparece como una reacción poco frecuente (≥1/1.000 a <1/100)9. En el informe anual BIOBADASER de 2017, que registra información sobre todos los acontecimientos adversos relevantes que presentan los pacientes que inician tratamiento con terapias biológicas, los trastornos cardiacos constituyen un 1,6% de las reacciones adversas notificadas (89/5.653). Del total de las reacciones adversas notificadas, un 14,8% (834/5.653) se consideraron graves, siendo los trastornos cardiacos graves un 3,6% de este tipo de reacciones (30/834). Las reacciones adversas de este grupo más frecuentes fueron: disnea (16,9%), fibrilación auricular (14,6%) disnea de esfuerzo (5,6%) y taquicardia (5,6%), no apareciendo descrita la angina vasoespástica en este informe10.
La aparición de angina vasoespástica en relación con el tratamiento con golimumab u otros tratamientos biológicos para enfermedades inmunomediadas no parece ser un efecto adverso muy frecuente. A pesar de obtener una puntuación en los algoritmos empleados que establece una relación causal probable, no se puede concluir con certeza que este evento haya sido desencadenado por el tratamiento. Sin embargo, dada su relevancia clínica, resulta fundamental estar atentos a la aparición de síntomas cardiacos o alteraciones en el electrocardiograma para interrumpir el tratamiento en caso necesario y evitar complicaciones más severas. Este caso fue notificado al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (Número Notificación: NR1311).
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aomar Millán I, Candel Erenas J, Ramírez Hernández J, Candel Delgado J. Actualización del diagnóstico y tratamiento de la angina vasoespástica. Rev Clin Esp. 2008;208(2):94-96.
2. Boden W. Angina de pecho y cardiopatía isquémica estable. En: Goldman L, Schafer A, editores. Tratado de Medicina Interna. Barcelona: Elseiver; 2016. p. 420-432.
3. Beltrame J, Crea F, Kaski J, Ogawa H, Ong P, Sechtem U, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565-2568.
4. Pinto D, Beltrame J, Crea F. Vasospastic angine [Internet] UpToDate. 2018 [citado 13 de febrero de 2018]. Recuperado a partir de: https://www.uptodate. com/contents/vasospastic-angina.
5. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, Janecek E. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239-45.
6. Aguirre C, García M. Evaluación de la causalidad en las comunicaciones de reacciones adversas a medicamentos. Algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia. Med Clin. 2016;147(10):461-464.
7. Amador Rubio Caballero J, Francisco Oteo Domínguez J, Maicas Bellido C, Cantón T, Barciela R, García Moreno L, et al. Vasoespasmo inducido por adrenalina como forma de presentación de una angina variante. Rev Esp Cardiol. 1999;52(4):273-276.
8. Luján J, García de Burgos F, Jordán A, García M, Reyes F, Espinosa M. Angina en relación con 5-fluorouracilo. Rev Esp Cardiol. 2002;55(7):764-767.
9. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Centro información online de medicamentos (CIMA) Ficha técnica del medicamento: Golimumab.
10. Registro Español de Acontecimientos Adversos de Terapias Biológicas en Enfermedades Reumáticas (BIOBADASER): informe de la situación. Diciembre de 2017.
____