Rev. OFIL 2017, 27;3:294-308
Fecha de recepción: 21/07/2016 – Fecha de aceptación: 25/04/2017
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López Mancha MT1, Sánchez Gómez E1, Contreras Rey MB2
1 Farmacéutico Especialista Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia
2 Farmacéutica Residente Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia
Hospital General de Especialidades Juan Ramón Jiménez. Complejo Hospitalario Universitario de Huelva (España)
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Correspondencia:
María Teresa López Mancha
Hospital General de Especialidades Juan Ramón Jiménez
(Servicio de Farmacia)
Ronda Exterior Norte, s/n
21005 Huelva
Correo electrónico: mtlopezmancha@gmail.com
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RESUMEN
Objetivo: Identificar los fármacos y establecer el procedimiento a seguir para realizar una administración eficiente y segura de los mismos a través de una sonda de yeyunostomía.
Material y métodos: Se identificaron los fármacos incluidos en la Guía Farmacoterapéutica del Complejo Hospitalario. Posteriormente, se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE® y EMBASE®, tomando como límites los idiomas español e inglés, los descriptores “jejunostomy” y “drug administration routes” y combinándolos con las palabras claves “enteral feeding tubes”. También se seleccionaron las guías de administración de medicamentos que el equipo investigador consideró de especial relevancia. Finalmente, cuando resultó necesario, se revisaron las fichas técnicas del medicamento de la EMA y/o AEMPS.
Resultados: Se identificaron un total de 160 fármacos para los cuales existe alguna evidencia que avala su administración a través de yeyunostomías. No obstante, en 46 casos, se determinó que era específicamente necesario monitorizar la efectividad o el potencial incremento de efectos secundarios. Se observó incompatibilidad con la nutrición enteral en 40 fármacos, lo que implicaba necesariamente una administración distanciada en el tiempo entre el fármaco y la dieta.
Conclusiones: La utilización de fármacos por yeyunostomía requiere un análisis profundo de la forma farmacéutica a manipular, del lugar de absorción del principio activo y de las posibles interacciones con otros productos que se administran a través del mismo acceso. Por todos estos motivos, es necesario disponer de herramientas que promuevan la correcta administración de medicamentos a través de sondas de yeyunostomías.
Palabras clave: Administración de medicamentos, seguridad del medicamento, sondas de alimentación, triturar medicamentos, tubo de yeyunostomía, yeyunostomía.
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INTRODUCCIÓN
A nivel hospitalario, un gran número de pacientes requieren la administración de medicamentos a través de sondas de alimentación, ya sea por vía nasogástrica (SNG), nasoyeyunal (SNY), como por enterostomías percutáneas (gastrostomía o yeyunostomía).
La administración de fármacos a través de sondas de alimentación es una práctica no exenta de riesgo y que requiere que los fármacos lleguen al tubo digestivo por una vía no establecida por ficha técnica1,2. No se puede asumir que el perfil farmacocinético de un fármaco diseñado para ser administrado vía oral vaya a conservarse igual cuando éste se administre a través de una sonda de alimentación. La manipulación de la forma farmacéutica, así como la modificación del lugar óptimo de absorción, pueden conducir a cambios en la efectividad del fármaco o incluso en el incremento de una eventual toxicidad2.
Algunos de los principales riesgos asociados a esta práctica son1:
• Interacción entre el principio activo y la nutrición enteral: con riesgo de inactivación del principio activo, formación de precipitados y/o compuestos tóxicos o cambios en la farmacocinética del fármaco.
• Interacción entre fármacos administrados de forma conjunta: con riesgo de incompatibilidad fisicoquímica.
• Inactivación del principio activo o cambios en la duración de la acción: como consecuencia de la destrucción de su estructura durante la manipulación.
• Obstrucción del tubo digestivo: por fragmentos de las formas sólidas, por ejemplo.
• Exposición del paciente a complicaciones derivadas de la administración de fármacos a un nivel gastrointestinal incorrecto.
• Exposición del personal de enfermería a efectos tóxicos por la manipulación de ciertos fármacos al ser liberados de su forma farmacéutica original.
La selección del acceso enteral va a depender fundamentalmente de la patología del paciente, de su propio estado nutricional y de la duración prevista de la nutrición enteral. Cuando se prevé que se va a requerir una corta duración se recurren a sondas nasogástricas (y en casos de intolerancia gástrica, a sondas transplóricas: nasoduodenales o nasoyeyunales). En los casos en los que se planifique una mayor duración debe optarse por una gastrostomía o, si no es posible el empleo de la función gástrica, una yeyunostomía3.
Asimismo, la localización de la sonda (gástrica, duodenal o yeyunal) condiciona el tipo de fórmula y el modo de administración de la misma. La localización gástrica es más fisiológica, ya que se utilizan la mayoría de las funciones gastrointestinales. Sin embargo, en la alimentación post-pilórica, la administración se realiza directamente en el intestino delgado (duodeno o yeyuno) mediante una sonda nasoenteral o enterostomía, obviando la capacidad preparatoria del estómago, por lo que es necesario administrar el principio activo en condiciones óptimas para su absorción. Este tipo de administración es más apropiada para pacientes con riesgo de aspiración (ventilación mecánica, daño neurológico o retraso en el vaciado gástrico)4.
No solo la información disponible sobre la administración de fármacos a través de accesos enterales es muy escasa o inexistente, también lo son los estudios que miden los errores en la manipulación y administración de los mismos a través de dichos accesos. Se ha observado que la manipulación es, con frecuencia, el momento de mayor probabilidad de error5.
Los errores de medicación constituyen la principal causa de acontecimientos adversos en pacientes hospitalizados, siendo su prevención uno de los objetivos prioritarios de los sistemas de salud6. Además, a nivel hospitalario, las consecuencias clínicas de estos errores son, si cabe, más importantes que en el medio ambulatorio, debido a la complejidad y agresividad de los procedimientos terapéuticos y la mayor labilidad de los pacientes7.
El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) advirtió de los riesgos que podía entrañar la administración de fármacos a través de la vía enteral y emitió una alerta en la que recogía tanto los problemas que podían llevar a una administración inadecuada como una serie de recomendaciones para la práctica segura2.
Las principales fuentes de error en este área consisten en:
• Vía de administración incompatible: no puede asumirse de forma incuestionable que la biodisponibilidad de un fármaco diseñado para la vía oral se mantenga inalterable cuando se administra a través de una sonda de alimentación. Esta alteración de la liberación y la absorción normal del fármaco tiene consecuencias que en algunos casos incluso imposibilita que sea eficaz y/o seguro administrarlo por esta vía.
• Absorción incorrecta: muchos fármacos, dadas su propiedades fisicoquímicas, requieren para su correcta absorción que esta se produzca a un determinado nivel del tracto gastrointestinal. Su administración en una zona del tubo posterior a la habitual (por ejemplo, mediante yeyunostomías en fármacos que se absorben en duodeno) hacen que en algunos casos no sea recomendable emplear esta vía.
• Preparación y/o técnica de administración inadecuada: en casi la totalidad de los casos será necesario acondicionar el fármaco oral para su administración a través de una sonda de alimentación. Esto implica una serie de técnicas que deben llevarse a cabo adecuadamente para evitar incompatibilidades y asegurar que el fármaco accede al tubo digestivo en las mejores condiciones posibles para su correcta absorción2.
La administración de fármacos a través de yeyunostomías presenta algunas particularidades que hace que no puedan asumirse de forma incuestionable las mismas recomendaciones existentes sobre su administración a través de sonda nasogástrica. Existen ciertos fármacos que requieren el paso a través de estómago o duodeno para asegurar una correcta disolución y absorción, por lo que una administración en una zona posterior del tracto gastrointestinal podría afectar a la biodisponibilidad y efectividad del fármaco1,8. Es por ello que con fármacos que presenten un estrecho margen terapéutico se recomiende monitorizar y vigilar una eventual pérdida de eficacia. Asimismo, existen diferencias en cuanto al vehículo que ha de emplearse para administrar el fármaco en una gastrostomía versus una yeyunostomía. Mientras que en la gastrostomía por norma general se puede utilizar agua no estéril (por ejemplo, agua de la red pública), en pacientes inmunodeprimidos se recomienda el empleo de agua estéril. Estas recomendaciones para pacientes inmunodeprimidos se consideran extensivas a los pacientes que portan una yeyunostomía, al considerarse que al administrar fármacos o nutrición por esta vía se ha sobrepasado el efecto protector natural de la barrera ácida del estómago9.
A la hora de seleccionar la administración del fármaco a través de yeyunostomía, deben por tanto tenerse en cuenta las características y la forma farmacéutica del mismo, las posibles interacciones con la nutrición enteral, el tipo de sonda y el lugar preferente de absorción del medicamento para promover un empleo eficiente y seguro del mismo10,11.
Eso hace necesario disponer de revisiones actualizadas que contemplen la manipulación permitida de la forma farmacéutica, las recomendaciones específicas de administración, así como las posibles alternativas farmacoterapéuticas. Por todos estos motivos, el objetivo de esta revisión ha sido elaborar una guía de administración de fármacos a través de yeyunostomías, incluyendo tanto unas consideraciones previas generales como instrucciones específicas para la administración de fármacos para los que se ha encontrado evidencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se identificaron los fármacos incluidos en la guía farmacoterapéutica del Complejo Hospitalario. Posteriormente, para identificar fuentes primarias, se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE® y EMBASE®, tomando como límites los idiomas español e inglés, los descriptores “jejunostomy” y “drug administration routes” y combinándolos con las palabras claves “enteral feeding tubes”. En el caso de las fuentes terciarias, se realizó una búsqueda de guías o protocolos de administración de medicamentos que incluyese la administración a través de sondas de yeyunostomías. Finalmente, cuando se consideró necesario, se revisaron las fichas técnicas de los medicamentos de la Agencia Europea del Medicamento o de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
RESULTADOS
Se ha realizado una compilación de recomendaciones generales que hay que tener en cuenta a la hora de administrar fármacos por vía enteral2,3,8 y que pueden aplicarse en el caso de las yeyunostomías:
– No añadir los fármacos directamente a la fórmula enteral: la mezcla puede conducir a interacciones entre el principio activo y la nutrición enteral que pueden afectar a la biodisponibilidad del fármaco, entre otros. Esto requiere conocer en qué situaciones los datos de compatibilidad y estabilidad avalan su utilización conjunta. No hay que asumir que cualquier información disponible sobre un principio activo pueda extrapolarse de forma incuestionable a las diferentes formulaciones disponibles.
– Administrar cada fármaco de forma separada: la administración simultánea puede dar lugar a interacciones farmacológicas. Al igual que se asume que no es recomendable mezclar distintos fármacos para su administración por vía intravenosa sin antes asegurar su compatibilidad y estabilidad, estos mismos principios deben aplicarse para la administración de fármacos por vía enteral.
– Considerar si el sitio de administración es el adecuado: algunos fármacos requieren para su absorción una zona específica del tracto gastrointestinal.
– Valorar la forma farmacéutica óptima para su administración por vía enteral: se tenderá a evitar triturar medicamentos que presenten cubierta entérica y aquellos que estén diseñados para una liberación prolongada. Asimismo, de forma general se preferirán las formas líquidas sobre las sólidas, aunque algunas formas líquidas no son apropiadas para su administración vía enteral dada que su elevada osmolaridad o alto contenido en sorbitol pueden causar diarrea.
– Pulverización y dispersión de las formas sólidas y disolución de las formas líquidas en un volumen de líquido apropiado. En el caso de las formas sólidas parece más evidente, pero no hay que obviar que la osmolaridad y la viscosidad de algunas formas líquidas hacen necesario que haya que diluirlas previamente a su administración.
– Lavar la sonda antes y después de administrar cada fármaco para prevenir su oclusión.
– Restaurar la nutrición enteral: en fármacos que requieren una administración separada en el tiempo de la nutrición enteral, considerar el período de tiempo necesario antes de la reintroducción.
Se identificaron un total de 160 fármacos para los cuales existe alguna evidencia que avala su administración a través de yeyunostomías. No obstante, en 46 casos se determinó que era específicamente necesario monitorizar la efectividad o el potencial incremento de efectos secundarios. Se observó incompatibilidad con la nutrición enteral en 40 fármacos. Lo cual implicaba necesariamente una administración distanciada en el tiempo entre el fármaco y la dieta enteral.
Los fármacos analizados, sus presentaciones comerciales, además de las alternativas, compatibilidad con la nutrición enteral y recomendaciones explícitas se resumen en la siguiente tabla4,5,11-16.
DISCUSIÓN
La presencia cada vez mayor en el medio tanto hospitalario como domiciliario de pacientes que reciben nutrición enteral y fármacos a través de una sonda de alimentación hace necesario que se facilite el acceso a una información fiable sobre el modo adecuado de administración de fármacos por esta vía.
Aunque existen guías que abordan la administración de fármacos a través de sondas de alimentación, la bibliografía disponible sobre este aspecto no es demasiado amplia y muchas de las recomendaciones son teóricas o fruto de los hábitos adoptados en cada hospital. En un estudio realizado a enfermeros de unidades de cuidados críticos sobre la administración de fármacos a través de sondas de alimentación, la fuente de conocimiento primaria resultaba ser en la mayoría de los casos la propia experiencia clínica (56,9%), seguida de la consulta a otros compañeros (21,7%). Solo un 19% había recibido cursos de formación específicos en esta área17. Todo ello ha derivado en una ausencia de uniformidad en la práctica clínica que puede conducir a la ocurrencia de errores de medicación.
En el caso de la administración por yeyunostomía, al ser menos frecuente que otras vías de acceso enteral como la sonda nasogástrica y presentar particularidades en la administración de fármacos que la diferencian de esta, la ausencia de información es más patente y entraña asimismo más riesgos. Según los datos de registro del grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (NADYA-SENPE) del año 2010, la vía de administración en pacientes que recibían nutrición enteral domiciliaria era mayoritariamente sonda nasogástrica (51%), seguida de gastrostomía (27%) y yeyunostomía (3%)18. Si bien a la hora de interpretar estos datos hay que tener en cuenta que solo en un 9,4% de los pacientes se había proporcionado información sobre la vía de acceso, las características que hacen optar por la administración a través de yeyunostomía (una mayor duración prevista de la alimentación vía enteral o su indicación cuando no es posible la utilización gástrica) la convierten en menos frecuente que otros accesos como la vía nasogástrica. Por este motivo, el hecho de disponer de guías y bases de datos que incluyan de forma específica la administración de fármacos a través de yeyunostomías tiene particular trascendencia4,16.
El ISMP advierte que los errores en la administración de fármacos a través de sondas de alimentación ocurren más frecuentemente de lo que se reporta y engloba los posibles elementos causales en varios grupos: empleo de una vía incompatible, absorción incorrecta y preparación y/o técnica de administración inadecuada (anteriormente mencionadas)2. Algunas de las técnicas incorrectas más ampliamente extendidas en la administración de fármacos son la administración conjunta de varios de ellos (en vez de hacerse de forma separada) (68%), la ruptura de la cubierta entérica (25%) o de las formas de liberación prolongada (15%), la ausencia de lavado de la sonda antes de administrar el fármaco (57%) o la no dilución de una forma farmacéutica líquida (60%)17.
Estos errores asociados a una técnica administración inadecuada pueden derivarse de la carencia de guías de administración y revisiones que faciliten el acceso a la información sobre la manipulación correcta de estos fármacos. Un programa de intervención multidisciplinar incluyendo medidas como la introducción de protocolos, desarrollo de bases de datos específicas o sesiones formativas impartidas al personal de enfermería redundan en una disminución en el número de errores de administración19. En este sentido el farmacéutico, como conocedor de las propiedades físicas y químicas del medicamento, puede proporcionar la información necesaria sobre compatibilidad y estabilidad que permita promover una administración segura de medicamentos a través de esta vía.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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