Fecha de recepción: 28/09/2023 – Fecha de aceptación: 26/10/2023
Carla Fernández Oliveira, C
Servicio de Farmacia. Hospital do Meixoeiro. Área Sanitaria de Vigo.
Correspondencia: carla.fernandez.oliveira@gmail.com
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Resumen
Las transiciones asistenciales (TA) representan el traslado entre diferentes niveles asistenciales, servicios sanitarios o proveedores de salud de un paciente: el ingreso, la transición intrahospitalaria y el alta son momentos de riesgo de derivar en eventos adversos. Para su prevención, la comunidad científica y autoridades competentes trabajan para lograr una atención segura e integral. Frente a esta problemática, el farmacéutico hospitalario (FH) es un actor clave para la continuación de la atención sanitaria.
El objetivo del trabajo fue la identificación de intervenciones realizadas y/o lideradas por el FH para contribuir a una farmacoterapia segura en las TA, describir su impacto en la seguridad y sus limitaciones prácticas. Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva de las publicaciones científicas de mayor relevancia para la autora obtenidas de bases de datos electrónicas de revistas científicas (n=997), seleccionándose 41 referencias.
Las intervenciones farmacéuticas (IF) más beneficiosas en las TA no están claras, siendo las más tratadas en la literatura la conciliación al ingreso, TA intrahospitalarias y al alta, la educación al paciente y el seguimiento post-ingreso mediante la telefarmacia o el trabajo coordinado con otros profesionales. El beneficio de las IF se incrementa cuando estas son multicomponentes, cuando enfermería y el equipo médico trabajan en colaboración con el FH, cuando IF vinculadas a medicación se combinan con otras adaptadas al paciente y cuando se centran en pacientes de alto riesgo. Entre sus limitaciones, destaca la falta de apoyo institucional, la carencia de recursos humanos y económicos y la ausencia de protocolos o guías específicas.
Palabras clave: Farmacéutico clínico, transición asistencial, seguridad del paciente.
Role of the hospital pharmacist in care transitions: literature review.
Abstract
Care transitions (CT) refer to the movement of patients from one to different level of care, health service or health provider: admission, in-hospital transition, and discharge are times of risk of leading to adverse events. For its prevention, scientific community and competent authorities work to achieve safe and comprehensive care. Faced with this problem, hospital pharmacists (HP) is a key actor for the guarantee of the continuation of health care.
The objective of this study was to identify interventions performed and/or led by HP to contribute to safe pharmacotherapy in CT and to describe its impact on safety and practical limitations. An exhaustive bibliographic review of scientific publications from electronic databases (n=997) was carried out, finally selecting 41 references.
The most beneficial pharmaceutical interventions (PI) in CT are not clear, being the most discussed in the literature actions such as reconciliation on admission, in-hospital and discharge, patient education and post-discharge follow-up through telepharmacy or coordinated work with other professionals. The benefit of PIs increases when they are multicomponent, when nursing and the medical team work in collaboration with the HP, when medication-related IPs are combined with patient-tailored PIs and when they focus on high-risk patients. Among its limitations, the lack of institutional support, inadequate human and financial resources and the absence of specific protocols or guidelines stands out.
Keywords: Clinical pharmacist, Patient transfer, patient safety.
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Introducción
Las transiciones asistenciales (TA) representan el traslado de un paciente entre diferentes ámbitos asistenciales, servicios sanitarios o proveedores de salud con el propósito de recibir atención sanitaria. Las transiciones entre niveles, el ingreso y el alta hospitalaria (AH), son momentos de gran vulnerabilidad consecuencia de relevos entre profesionales -con objetivos no siempre alineados-, actualizaciones en las prescripciones y el traslado de cuidados al paciente y su entorno, a menudo sobrepasando sus capacidades para gestionar la información recibida. Por tanto, las TA son momentos determinantes para la curación, pero también, de gran riesgo de derivar en eventos adversos (EA), incremento de la estancia, reingresos o consumo de recursos sanitarios1,2.
El medicamento representa la intervención sanitaria más frecuente. En España, el estudio ENEAS reveló que los medicamentos eran la causa del 37,4% de los EA en pacientes hospitalizados3. Gran parte de ellos se producen en las TA, sobre todo por problemas en la comunicación de información sobre la medicación entre los profesionales responsables o entre estos y los pacientes, la inexistencia de procedimientos que aseguren una correcta continuidad de tratamientos o la presión asistencial, entre otros1,4. Así, se omiten medicamentos necesarios, se duplican tratamientos, se prescriben dosis, pautas, formas farmacéuticas o medicamentos erróneos, etc1.
Se estima que tras una estancia hospitalaria los pacientes adultos presentan de media 4,4 cambios de fármacos y un 50% experimentan errores de medicación (EM) o discrepancias inintencionadas5,6. Al ingreso, las discrepancias tienen consecuencias clínicas relevantes en el 11-59% de los casos7. Además, una encuesta realizada en Reino Unido manifestó que el 33% de los pacientes afirmaba ausencia de instrucciones al alta y el 38% no comprendía los EA del tratamiento prescrito8. En estas circunstancias, una planificación, coordinación o comunicación deficiente interprofesionales o con el paciente dificultarán su empoderamiento y mermarán la adherencia y efectividad de los tratamientos, pudiendo derivar en EM.
Factores que intervienen en estos EM son la fragmentación de la asistencia y de la prescripción, especialmente en pacientes pluripatológicos y polimedicados; la falta de registros únicos de salud, concretamente una historia clínica (HC) informatizada compartida entre hospitales diferentes y con atención primaria (AP); las dificultades para realizar una historia farmacoterapéutica correcta por la presión asistencial, “burnout” o por la situación clínica; la adecuación de la medicación crónica a las guías farmacoterapéuticas de los hospitales, etc9,10.
Para prevenir estos errores, el conocimiento del tratamiento del paciente en las TA es crítico. Organismos como la Joint Commission o la Organización Mundial de la Salud trabajan creando estructuras, sistemas e iniciativas para alcanzar una práctica clínica segura11. En España destaca la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud12.
A pesar de las recomendaciones, las TA se relacionan con un incremento del riesgo de EM y EA. Por ello, la atención sanitaria en el Sistema Nacional de Salud debe evolucionar hacia un modelo transversal con el paciente como eje13. De acuerdo con esto, también la atención farmacéutica (AF) hospitalaria se ha ido transformando hacia una atención centrada en el paciente y que trabaja en potenciar la continuidad en las TA y la seguridad de la farmacoterapia14.
Una coordinación entre proveedores de salud ineficaz se manifiesta en la pérdida de continuidad asistencial, percepción ciudadana sobre los servicios sanitarios como compartimentos estancos y detrimento de la calidad9. En este sentido las sociedades científicas de referencia están impulsando estrategias que promuevan una AF integral15. Estos mecanismos sin embargo no se encuentran en la actualidad sistematizados.
El papel del farmacéutico es brindar un servicio para la optimización de la terapia farmacológica en diferentes contextos, incluida la industria farmacéutica, la investigación académica, la farmacia comunitaria o la farmacia hospitalaria16. Según la legislación actual, el establecimiento de un Servicio de Farmacia (SF) propio es necesario en los hospitales, donde farmacéuticos especialistas en Farmacia Hospitalaria (FH) ejercen su actividad profesional aplicando una AF que aporte valor y promueva el uso seguro, efectivo y eficiente de los medicamentos en un marco de asistencia continuada17.
Son numerosas las prácticas con las que los SF pueden contribuir a una farmacoterapia segura, aunque su grado de desarrollo en los hospitales españoles es heterogéneo, siendo el principal factor limitante la infradotación de FH.
Se han ensayado distintas estrategias para tratar de conseguir una mejora en la continuidad, como los protocolos de cuidado compartidos, rutas asistenciales entre niveles, conciliación de la medicación, implementación de unidades de continuidad asistencial o el desarrollo de la figura del coordinador entre primaria y el hospital, entre otros.
El objetivo de esta revisión es identificar las intervenciones realizadas y/o lideradas por FH, describir su impacto en la seguridad del paciente y sus limitaciones prácticas.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo una revisión de la literatura en las bases de datos Medline, Embase y Web of Science utilizando palabras clave como “clinical pharmacist*”, “patient transfer”, “admission”, “reconciliation”, “discharge” o “patient education” entre otras, y aplicando los siguientes filtros: año de publicación (2014-2023), idiomas (inglés y español). Para relacionar los términos entre sí se emplearon los operadores booleanos “AND” y “OR”. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual de artículos de interés referenciados en los artículos seleccionados.
De los 997 artículos iniciales que se identificaron en la búsqueda, se incluyeron 41 publicaciones de interés. La selección de los documentos científicos se realizó manualmente por la autora. Los criterios que se tomaron en cuenta para la selección fueron: (1) intervenciones realizadas por FH antes, durante o después de la hospitalización, siempre que la intervención posterior al AH guarde relación con la TA, (2) pacientes adultos. Se excluyeron: (1) intervenciones no orientadas a solventar problemas relacionados con las TA, (2) intervenciones realizadas por farmacéuticos comunitarios (FC) o de AP (FAP), (3) series de casos, casos clínicos, capítulos de libros o resúmenes de conferencias.
La búsqueda se realizó en el periodo comprendido entre el 20 de abril y el 15 de junio de 2023.
Resultados
No está claro cuáles son las intervenciones farmacéuticas (IF) más beneficiosas en las TA, aunque numerosos estudios concluyen que estas son efectivas cuando enfermería y el equipo médico trabaja en colaboración con farmacia, cuando las orientadas a la medicación se combinan con otras IF adaptadas al paciente y cuando se centran en pacientes de alto riesgo18–20. Como expertos en farmacoterapia, el colectivo farmacéutico puede identificar duplicidades, tratamientos innecesarios, dosificación inadecuada y problemas relacionados con medicamentos (PRM). Además, pueden mejorar la adherencia educando a los pacientes. Entre las limitaciones para su aplicación se encuentran su desarrollo en momentos desfavorables (presión asistencial, epidemias de gripe), complejidad de los pacientes, información restringida, indisposición del paciente para recibir todos los componentes de la IF o ausencia de sistema informático de soporte para el proceso19.
1. Conciliación de la medicación
Cuando hablamos de la conciliación, nos referimos al proceso formal de comparar la medicación previa con el tratamiento activo tras una TA, para detectar discrepancias inintencionadas y analizarlas con el prescriptor si fuera necesario, y que requiere de la participación del paciente/cuidador para valorar la adherencia. El objetivo es asegurar la toma de la medicación crónica, considerando el contexto actual y nuevas necesidades terapéuticas que pudieran justificar la modificación del tratamiento21.
En España, la conciliación ha sido realizada tradicionalmente por FH en puntos concretos de la atención (ingreso, AH, postoperatorio, etc.)21. Una revisión sistemática (RS) evidenció que la conciliación como única IF reducía un 66% el número de pacientes con discrepancias (riesgo relativo (RR) 0,34; intervalo de confianza 95% (IC95%): 0,23-0,5) (p<0,05)22.
El procedimiento de conciliar es variable entre estudios. En algunos realizan la conciliación farmacéuticos en formación, residentes o técnicos en farmacia, si bien debería realizarse por FH dedicados a ello y entrenados en empatía y gestión de la resistencia al cambio22,23.
La presión sobre los recursos farmacéuticos dificulta la conciliación de la totalidad de los pacientes. Por ello, se requiere un sistema de priorización que identifique quienes presentan mayor riesgo de EM24,25. Otras medidas son el abordaje multidisciplinar o la incorporación de mejoras en los programas de prescripción electrónica asistida (PEA)26. Una iniciativa de interés fue la inclusión en el aplicativo de PEA de pantallas interconectadas para la prescripción (medicación domiciliaria, relativa al ingreso y AH) y el intercambio de información entre ellas. De esta manera, el personal de enfermería registraba la medicación domiciliaria tras la entrevista con el paciente y el sistema de alertas del aplicativo obligaba al médico a su revisión en las primeras 36 horas de ingreso para confirmar la continuidad de tratamientos. Tras su implementación, todas las discrepancias detectadas fueron circunstancias con capacidad de causar error o errores que no alcanzaron al paciente ya que mediante la validación farmacéutica se corrigieron los errores antes de la administración27.
1.1. Conciliación de la medicación al ingreso
La prevención de PRM comienza en la admisión hospitalaria. La inclusión del FH realizando la revisión de la historia farmacoterapéutica -medicamentos recetados, de venta libre, historial de EA relacionados con medicamentos y alergias – reduce el número de errores en esta fase y evita su propagación durante la estancia20. Los pacientes revisados por un FH tienen menos probabilidades de documentación inadecuada de sus alergias frente a los clínicos (13,5% versus 29,4%, p<0,001)25.
Un estudio español de 2016 encontró que el 59,5% de los pacientes revisados (n=220) presentaban de media de 2,4 discrepancias/paciente que requerían justificación, siendo la más frecuente la omisión de medicación. Los principales códigos ATC de fármacos con discrepancias fueron: sangre y órganos hematopoyéticos, sistema cardiovascular y sistema nervioso. En todos los casos, la necesidad de aclaración fue comunicada al equipo médico mediante mensaje al prescriptor mediante la PEA, registro en la HC o telefónicamente. La propuesta de conciliación se consideró aceptada si en 24-48 horas se realizaba la modificación pertinente, en cuyo caso se denominó error de conciliación (EC). El estudio analiza también la gravedad de los EC (tabla 1)28.
1.1.1. Conciliación en el Servicio de Urgencias
Hospitalarias
Factores inherentes al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) contribuyen a un mayor número de EA: presentación del paciente como desconocido frente al facultativo, información clínica de compleja obtención, entorno desfavorable (interrupciones, presión asistencial, elevada rotación de personal, problemas de comunicación, fatiga), empleo de medicamentos de alto riesgo (MAR) y empleo de distintas vías de administración, entre otros. Por todo ello, la AF en el SUH contribuye a la adecuación de los tratamientos, realización de una anamnesis farmacoterapéutica, revisión de prescripciones y garantía de continuidad de tratamientos30.
Mediante la participación del FH en la revisión de tratamientos y conciliación, el número medio de EM se reduce significativamente (8,0 ± 5,6 con manejo habitual versus 1,4 ± 1,9 con la IF), al igual que lo hace la severidad del error23. Además, la presencia del FH facilita la detección precoz de PRM, contribuyendo a un ahorro para el sistema sanitario de hasta el 20%30.
1.2. Conciliación de la medicación en el traslado intrahospitalario
Habitualmente la transferencia intrahospitalaria busca obtener un tipo específico de atención: desde urgencias a una unidad de hospitalización, cambio al servicio médico más conveniente para el manejo de la patología actual, traslado/alta a/desde una unidad de cuidados intensivos (UCI), continuación de asistencia mediante hospitalización a domicilio (HADO), etc. Durante estos traslados, la conciliación debe considerar la medicación que el paciente tomaba en la unidad de procedencia desde la que se traslada y la medicación domiciliaria comparándola con la nueva pauta realizada por el siguiente profesional que le atienda, considerando qué tratamientos es apropiado continuar, reiniciar, suspender o modificar para resolver discrepancias1.
1.2.1. Ejemplos de conciliación intrahospitalaria
El alta desde la UCI a una unidad de hospitalización es una TA con gran potencial de error por la severidad de la condición médica del paciente, el uso de MAR o la vía intravenosa. Los EM en esta TA ocurren entre el 46-74% de los pacientes. En este contexto la conciliación debe considerar las prescripciones originadas la UCI – especialmente MAR, que a menudo continúan inadvertidamente tras el abandono de la unidad-, la adaptación de medicamentos al nuevo estado del paciente (por ejemplo, adaptación de forma farmacéuticas o vías de administración) o el tratamiento crónico suspendido si la condición aguda no estaba bajo control31. Los EC más frecuentes en esta TA son la pauta de diferentes dosis o vías de administración y errores de omisión. Además, casi un 20% de los EC se deben a MAR32.
La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos recomienda el uso de un procedimiento estandarizado de traspaso, que incluya la explicación de los cambios de medicación y el plan de tratamiento33. Entre los agentes facilitadores de IF estarían la disponibilidad de un FH en la UCI – participante en el pase de visita diario y la educación al paciente, y que realice la conciliación o revise la medicación-, la integración de los programas electrónicos de prescripción o la implementación de programas de mejora de la calidad asistencial. Entre las barreras destacan la carga de trabajo o la colaboración multiprofesional, cuando es limitada31.
Otro ejemplo de TA intrahospitalaria serían el traslado del paciente a su domicilio bajo la responsabilidad de HADO. En este caso la IF debe tener al paciente en el centro y desarrollarse en un contexto multidisciplinar, focalizándose en la obtención de información y revisión de tratamientos al ingreso, en la hospitalización y el traspaso a HADO34.
1.3. Conciliación de la medicación al alta hospitalaria
En España la conciliación al AH es menos habitual que al ingreso, debido a la inexistencia de un protocolo normalizado35. En este caso, el objetivo es conciliar la medicación previa al ingreso y la prescrita en el hospital que debiera continuar tras el alta, asegurándonos que los cambios son intencionados e identificando y resolviendo discrepancias1,20. Ejemplos de IF que mejoran la transición al domicilio son: detección de errores de omisión, prevención de PRM al alta y duplicidades, corrección de situaciones relacionadas con el aseguramiento y cobertura de la medicación, detección de dosis y formas farmacéuticas incorrectas, prevención de interacciones o detección de problemas de adherencia25. Igualmente, cuando el paciente es dado de alta a un centro sociosanitario de larga estancia, convalecencia o rehabilitación, entre otros, un objetivo adicional de la conciliación debe ser la comunicación con el equipo del nuevo centro para asegurar la continuación asistencial36.
En este punto de la atención, el FH debe identificar errores por comisión y/o omisión. Estos últimos son más complejos de identificar puesto que implican determinar la intención del prescriptor25. Una RS (n=17 estudios) mostró una reducción de los riesgos relativos del 67%, 28% y 19% de las visitas al hospital relacionadas con PRM (RR 0,33, IC95%: 0,2-0,53), visitas a urgencias (RR 0,72, IC95%: 0,57-0,92), y reingresos (RR 0,81, IC95%: 0,7-0,95), en los grupos de conciliación al AH por FH37.
La AF al alta es heterogénea: proporcionar información sobre el proceso asistencial al equipo de AP (y determinar quién define la información transmitida -médico o farmacéutico-); conciliar los tratamientos; educación proactiva al paciente y cuidadores; etc. Es fundamentar consensuar qué debe ofrecer un plan de AF al alta y cómo debe realizarse20. Para obtener impacto en la calidad farmacoterapéutica, es importante un abordaje multidisciplinar, con corresponsabilidad de los profesionales implicados, y con continuidad en el marco temporal. Es interesante la experiencia de un programa transversal de conciliación al ingreso y al AH que facilitó el flujo de trabajo y la coordinación interprofesionales. La metodología del proceso fue38:
Obtención de historia farmacoterapéutica (empleando 2 o más fuentes de información)
Análisis de discrepancias al ingreso empleando una lista de verificación estandarizada.
Registro de la historia farmacoterapéutica en la HC (donde se indiquen también las fuentes de información y fecha de obtención, así como recomendaciones farmacoterapéuticas para el médico prescriptor a considerar en el momento del alta).
Conciliación de la medicación: el médico utiliza como punto de partida el formulario comentado en el punto 3 para la pauta del tratamiento al alta y el farmacéutico posteriormente concilia el tratamiento indicado.
Entrega de información escrita al paciente (por farmacéutico o enfermería) donde se indiquen las modificaciones y aspectos a valorar por el médico de AP (MAP).
Aplicando esta metodología, se conciliaron 318 pacientes (294 al ingreso y al alta) en una unidad de traumatología. La media de EC por paciente conciliado fue de 0,69. De todos los medicamentos analizados, el 5,7% se relacionaban con EC38.
La conciliación al alta presenta dificultades asociadas con la coordinación entre la orden de alta y la realización de la conciliación, puesto que el informe de alta y el régimen de medicación no suele estar disponible, los pacientes quieren irse y la institución sanitaria busca agilizar el alta para disponer de camas para nuevas hospitalizaciones. Además, situaciones como la no financiación de medicamentos, la dispensación hospitalaria de fármacos o la necesidad de copagos pueden ser un problema complejo de gestionar a la hora de realizar la conciliación36. Soluciones para reducir esas barreras y mejorar el uso de fármacos tras el alta serían:
Trabajar en colaboración con el equipo médico y personal de enfermería, para realizar una intervención multidisciplinar y coordinada que incluya la revisión de la medicación, conciliación, educación al paciente y gestión del AH39.
Implementar un informe para facilitar la transición de información. Con una carta al alta, un estudio evidenció que el número de PRM disminuía del 84% al 39% (p<0,05) con la IF. Aspectos fundamentales fueron la identificación en la carta de los principios activos, nombre comercial, información de posología, explicación de los cambios en la medicación e indicación de la duración específica de tratamientos de corta duración40.
Realizar la conciliación telefónicamente tras el alta cuando la franja de tiempo disponible entre el alta médica y abandono del hospital es corta36. Esta modalidad de conciliación ha sido muy empleada durante la pandemia COVID-1941.
Dispensación del tratamiento completo según el informe de alta para unos días –dispensación a pie de cama-. De esta manera, los pacientes abandonan el hospital con toda su medicación, que actúa como soporte a la explicación durante la educación al alta. Una revisión de 10 estudios sobre esta IF no obtuvo resultados concluyentes en relación a los EM, reingresos, visitas al SUH o satisfacción del paciente, destacando sus autores la necesidad de realizar estudios más rigurosos42.
2. Educación al paciente
La educación al paciente (EP) en el contexto hospitalario ocurre al alta. Ello implica proporcionar información sobre nuevos medicamentos o cambios y entrega de información escrita. Se trata de un momento de interacción donde es posible identificar pacientes no adherentes, con dificultades para la recogida de medicamentos en la FC y/o SF o baja alfabetización sanitaria y contribuir a la resolución de PRM previo al alta20,25.
Una RS en el contexto estadounidense identificó que la EP era la IF más frecuente en el contexto de las TA (ingreso, estancia, alta y seguimiento tras alta) (n=119 estudios (96,7%)), seguida de la conciliación (n=111). En ellos, el FH era el único profesional sanitario en la intervención en el 60,2% de los estudios, mientras que en el 39,8% estaba integrado en un equipo multidisciplinar (EMD). La EP fue realizada mayoritariamente al alta y en el periodo de seguimiento19.
Habitualmente las IF a este nivel son complejas, puesto que se asocian con otras como el seguimiento telefónico tras el alta, la revisión de la medicación o la conciliación. Las IF educativas más prevalentes son la información sobre la indicación de nueva medicación y sus EA, cambios en la dosis y/o posología de tratamientos durante la TA y la importancia del cumplimiento19,43. Al contrario, pocos estudios reportan la mención sobre el coste de los fármacos, el manejo de los EA, la conservación de los medicamentos o el modo de actuación ante una dosis omitida43,44. Destacamos un estudio aleatorizado que encontró que la EP mejoraba la adherencia y el conocimiento de los tratamientos a las 3 semanas y 3 meses tras el alta y reducía reingresos y visitas no planeadas al MAP45.
Como soporte a la EP se emplean esquemas de dosificación, documentación informativa, tarjetas resumen o ayudas al cumplimiento como pastilleros. No existe uniformidad en el uso del material escrito por el FH: entrega pasiva versus uso conjunto con las instrucciones verbales; ni al contenido del mismo: información sobre fármacos versus la condición clínica en sí misma44. En relación al método de enseñanza, destaca la técnica “teach-back”, que busca identificar el nivel de comprensión del paciente y/o cuidador43,44.
Entre las limitaciones de la EP, destacamos la ausencia de sistematización de la entrevista al paciente, la disponibilidad de tiempo (14-45 minutos/paciente) o la integración del FH en el EMD19,43. Consecuencia de estas barreras, es posible que la EP debiera restringirse a los pacientes con factores de riesgo de presentar EA, especialmente pacientes polimedicados o con pluripatología24.
3. Seguimiento farmacoterapéutico post ingreso hospitalario
El seguimiento farmacoterapéutico es una actividad centrada en revisar la evolución del paciente tras una IF, con el fin de comprobar que se resuelven PRM y su morbilidad asociada, así como prevenir o identificar la aparición de nuevos PRM. Tras el AH, aplican diferentes fuentes y tipos de seguimiento farmacoterapéutico de pacientes a realizar por el FH, cuya característica principal debe ser en todos los casos la proactividad (tabla 2)46.
Si bien todos los pacientes se podrían beneficiar de IF durante las TA, la limitación de recursos y tiempo condicionan que debamos prestar especial atención a quienes recibirán el mayor beneficio con las IF19. Por ello, el seguimiento conjunto por un equipo de FH, enfocado en valorar la adherencia y el uso adecuado de medicamentos, y enfermería, para la detección de deterioro clínico, se ha mostrado beneficioso39. Se han descrito factores de riesgo relacionados con la enfermedad o el tratamiento que incrementan el riesgo de PRM. Una RS que buscaba identificar factores potencialmente modificables mediante diferentes IF al alta concluyó que los pacientes que más se podrían beneficiar era aquellos con diabetes mellitus, polimedicados, con dosificación inapropiada, cambios en la medicación, pauta de fármacos contraindicados, interacciones y prescripción de MAR24. Herramientas para la identificación de pacientes de alto riesgo identifican también características como edad mayor de 65 años, historial de reingresos recientes y enfermedades crónicas19.
3.1. Telefarmacia
Son ejemplos de la transformación digital en el ámbito clínico la telemedicina, la inteligencia artificial, la HC electrónica o la telefarmacia. Esta última es considerada una herramienta complementaria a la AF basada en el seguimiento farmacoterapéutico, información y/o formación a pacientes y cuidadores y coordinación con el EMD entre niveles asistenciales, entre otros, a través del uso de tecnologías de la información47. Constituye por tanto un potencial elemento de integración y comunicación48.
En las TA, el modelo de telefarmacia mediante llamada telefónica tras el AH es el más descrito. Una revisión realizada en 2014 manifestó que las IF al alta que se centraban en el plan de medicación tenían mejores resultados que en aquellas donde la medicación era uno de varios ítems. Otras conclusiones fueron la disminución de EA relacionados con medicamentos (pero ninguna diferencia en el total de EA), un mayor cumplimiento de las citas programadas para el seguimiento post-hospitalización o un mayor contacto con el sistema sanitario en las primeras 24 horas tras el alta. En contrapartida, no se evidenciaron cambios en la calidad de vida o bienestar en los pacientes que recibieron llamadas telefónicas tras el alta49. Una revisión centrada en el paciente anciano mostró una reducción en las visitas al hospital tras el alta cuando se revisaron ensayos clínicos aleatorizados que comparaban IF de seguimiento tras el alta versus ningún seguimiento (p=0,028). En uno de los estudios el seguimiento telefónico por el FH fue fundamental para reforzar la conciliación y la reducción del número de reingresos según sus autores. En esa revisión se concluye que los pacientes deben recibir información y orientación personalizada tras el AH para garantizar el uso correcto de la medicación50.
Es importante señalar que la telefarmacia podría optimizar el tiempo que se dedica a cada paciente, contribuyendo a la eficiencia del sistema sanitario y la prestación de servicios. Con todo, para su realización adecuada se requiere la garantía de recursos humanos y medios materiales, así como un marco jurídico adaptado47.
3.2. Coordinación entre atención hospitalaria y primaria
3.2.1. Coordinación con el equipo médico y enfermería de atención primaria
Actuaciones dirigidas por un FH como enlace con el paciente y el centro de salud tras el alta brindan la oportunidad de mejorar la comunicación y la atención. Varios estudios describen IF que implican la comunicación con el MAP o enfermería de AP durante el retorno a la comunidad. Una RS (n=37 estudios) evidenció que las IF a este nivel eran multicomponente, implicando la revisión de la medicación, conciliación, EP y comunicación al equipo de AP por parte del FH. La información proporcionada era un resumen del informe de alta y/o recomendaciones o información sobre PRM. Esta información se transmitía indirectamente mediante fax, correo electrónico, mensajería electrónica o correo postal, sin evidencia de interacción adicional entre el FH y el equipo médico (36% estudios) en los 14 días posteriores al alta. En el 11%, la interacción farmacéutico-médico era en persona, y las demás por teléfono, métodos no descritos o no claros. Además, en el 60% de los estudios ocurrió una consulta de seguimiento o llamada telefónica del FH al paciente y/o médico tras la interacción inicial. En relación a los resultados, los reingresos en pacientes intervenidos se redujeron un 13% (RR 0,87; IC95%: 0,79-0,97) (p=0,01) durante periodos seguimiento de duración variable (combinación de todos los estudios) y un 22% (RR 0,78; IC: 0,67-0,92) a los 30 días de seguimiento (en los estudios que informaban de este punto temporal)51.
3.2.2. Coordinación con farmacia de atención primaria
En los centros de salud existen unidades de farmacia, integrados en el EMD, que prestan AF para favorecer el uso seguro de medicamentos, establecer un sistema de seguimiento o impulsar la coordinación farmacoterapéutica entre diferentes estructuras sanitarias y niveles asistenciales52. No existe un procedimiento reglado para la comunicación entre FH y FAP, siendo habitual la vía telefónica o el correo electrónico.
Una iniciativa desarrollada conjuntamente entre un SF y las unidades de FAP fue la creación e implantación de una plataforma electrónica bidireccional, para la realización de consultas sobre pacientes concretos o su derivación para seguimiento farmacoterapéutico. Tras 1 año de funcionamiento en las tablas 3 y 4 vemos los resultados obtenidos53.
Una iniciativa similar evidenció que los PRM que pusieron en marcha el circuito e-interconsulta más frecuentes fueron la dosis, pauta y/o duración inadecuada (24%) y los errores de prescripción (21%). El grupo B del código ATC fue sobre el que se realizaron más intervenciones54.
3.2.3. Coordinación con farmacia comunitaria
Otro profesional sanitario vinculado estrechamente al seguimiento del paciente es el FC, responsable de la dispensación de medicamentos en la oficina de farmacia. Destacamos un estudio ensayo aleatorizado y controlado, realizado en Reino Unido, que comparaba el envío del informe de alta por el FH al MAP (grupo control) versus al MAP y al FC (grupo intervención) para facilitar la TA. Tres semanas tras la IF, se comparó el registro de fármacos prescritos por el MAP y el tratamiento autodescrito por el paciente. Atendiendo a los resultados, el grupo de IF tuvo menos discrepancias que el control: registros del MAP en comparación con informes de alta (p<0,001); pautas autodescritas de los pacientes en comparación con informes de alta (p<0.001)55.
A pesar de los buenos resultados, la transferencia de información mediante “carta” al FAP requiere de tiempo por parte del FH para redactar informes que contengan el plan de tratamiento en un formato adecuado y ayuden al FC en el seguimiento. En relación a ello, destacamos un estudio que buscaba desarrollar y evaluar una IF para mejorar la transferencia de información entre el FH y el FC. Los aspectos que caracterizaron la intervención o “carta” fueron:
El contenido debía reflejar información básica sobre la medicación: motivo de la hospitalización, motivo de cambios en la medicación, lista actual de medicamentos, datos analíticos, interacciones relevantes, efectos secundarios relevantes y problemas prácticos con las formas farmacéuticas (disfagia, por ejemplo).
El correo ordinario se consideró el canal de comunicación más apropiado.
La población diana fueron pacientes que utilizaban pastilleros multifármacos, pacientes polimedicados con 5 o más fármacos prescritos o pacientes con problemas mentales o restricciones físicas.
Para la evaluación de la IF se realizó un estudio antes-después (n=369 pacientes), que no mostró diferencias estadísticamente significativas entre grupo control y grupo IF. Cabe destacar la opinión positiva de los FC sobre las ventajas de la carta, ya que optimizaba su labor. En contrapartida, los FH expresaron el consumo de tiempo, la falta de apoyo en elaborar la carta y las dificultades para extraer el motivo de la hospitalización y la medicación56.
El desarrollo de aplicativos electrónicos para compartir la información en tiempo real entre los profesionales vinculados a un paciente, incluidos los FC, permitiría identificar y resolver discrepancias con mayor celeridad. Esfuerzos para lograr una atención excelente debieran encontrarse fortalecidos con liderazgo, adaptación de estrategias a las necesidades locales y soporte de las tecnologías de la información25.
3.3. Revisión de resultados analíticos y pruebas diagnósticas
El FH puede tener un rol en el seguimiento de resultados tras el AH. En relación con la continuidad, con frecuencia los pacientes son altados de los SUH con pruebas pendientes cuyos resultados pueden ser clínicamente importantes. Por ello, es fundamental su revisión y el flujo de información efectiva al paciente, a su MAP o a ambos57. Experiencias publicadas exponen el rol del FH como revisor de resultados microbiológicos para el inicio, discontinuación u optimización de la pauta antimicrobiana en el contexto del SUH58,59.
4. Intervenciones multicomponente
Las IF multicomponente implican la aplicación de un modelo de AF integral que potencie la interrelación de distintas IF durante todo el proceso asistencial desde el ingreso hasta el seguimiento tras el alta, en lugar de IF puntuales39. En la figura 1 se aglutinan las diferentes IF que compondrían una intervención multicomponente, desde el ingreso hasta el AH.

Un ejemplo de IF multicomponente sería la experiencia de Saavedra-Quirós et al., quienes aplicaron un modelo de IF transversal que implicaba la revisión de la medicación, conciliación al ingreso y al alta y la EP al AH con entrega de documentación con los cambios realizados al paciente/cuidador38.
Una revisión de la literatura concluyó que el incremento en el número de IF en diferentes momentos en las TA disminuía el uso de recursos sanitarios (11/17 estudios), mientras que en 5/17 no se observaron diferencias y en 1/17 se observó un incremento del consumo que podría obedecer a una posible detección tempana de síntomas de alarma por parte de paciente gracias a la EP (Figura 1)20.
La realización de IF durante el ingreso hospitalario (no solamente en momentos puntuales) potencia el efecto de las IF al alta, disminuyendo al riesgo de que el paciente regrese a su domicilio con un tratamiento inapropiado20.
Es difícil acotar la IF más efectiva en las TA. Las resultados de la RS de Harris et al. sugieren que los programas multicomponentes con una mediana de 5 intervenciones son los más exitosos en la reducción de reingresos tras el alta19.
5. Otras intervenciones
A continuación, se enumeran acciones de diversa índole lideradas por FH para mejorar el uso de medicamentos en las TA:
Liderazgo y transición de conocimientos para la implementación de un programa de conciliación, consecuencia de la carencia de recursos y la heterogeneidad en la práctica clínica. Es fundamental que profesionales sanitarios de diferentes organizaciones difundan sus conocimientos, y por ende toda la comunidad científica. Aspectos donde estos expertos pueden aportar son: definición de los componentes de las IF, organización del flujo de trabajo de los FH, desarrollo de plantillas predeterminadas para realizar anotaciones en la HC, capacitación del FH mediante entrevistas motivacionales o la armonización de iniciativas con otras prioridades organizacionales36.
Implementación de programas formativos la personal sanitario, especialmente al equipo médico, con enfoque uniprofesional o multiprofesional28.
Implementación de guías o protocolos clínicos enfocados a diferentes intervenciones, como la desescalada de medicación inapropiada en la TA28.
Conclusiones
De acuerdo con esta revisión, el FH puede desempeñar un papel importante para impactar positivamente en el empleo de los recursos sanitarios durante las TA trabajando integrado en el EMD. En su práctica, los FH deben intervenir durante todo el proceso asistencial en lugar de centrar sus esfuerzos en una TA específica. Además, las IF podrían ser más efectivas si existiese consenso sobre su definición y contenido, así como su coordinación con otros niveles asistenciales como la AP o la FC. La calidad de las publicaciones científicas también se vería incrementada en relación con este aspecto anterior, puesto que la falta de estandarización de las IF complica la realización y comparación de estudios.
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