Rico Gutiérrez T, Hidalgo Collazos P, Coloma Peral R, Criado Illana MT
Servicio de Farmacia. Hospital General de Segovia (España)
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Rev. OFIL 2016, 26;4:330-331
Fecha de recepción: 17/04/2015 – Fecha de aceptación: 15/09/2016
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Correspondencia:
Teresa Rico Gutiérrez
Avda. Fernández Ladreda, 28 – 1ºA
40002 Segovia
Correo electrónico: t.ricogutierrez@gmail.com
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Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad reumática autoinmune de etiología desconocida relacionada con factores genéticos, ambientales (radiación UVA, fármacos) y hormonales (estrógenos) y cuyas manifestaciones clínicas se asocian a la presencia de autoanticuerpos1. La incidencia es mayor en mujeres, principalmente en edad reproductiva. El diagnóstico se basa en criterios clínicos (alteraciones: cutáneas, articulares, renales, etc.) y analíticos (alteraciones inmunológicas).
La psoriasis es una dermatosis crónica, inmunológica y recidivante mediada por linfocitos T, que afecta entre 1-2% de la población. La evolución es irregular y muy variable intra e interindividualmente, alterando la calidad de vida del paciente2.
Ambas enfermedades son mediadas por alteraciones inmunológicas por lo que es lógico pensar que los pacientes que las padecen sean particularmente susceptibles a las infecciones; alteraciones de la función esplénica, corticoterapia, radioterapia, intervenciones quirúrgicas (esplenectomía)… contribuyen al deterioro del sistema inmunológico y a la aparición de infecciones3.
Descripción del caso
Mujer de 43 años de edad diagnosticada de psoriasis hace 20 años y controlada con tratamiento tópico. Desde hace 6 años presenta reagudización de la enfermedad con la aparición de mayor número de lesiones cutáneas (extremidades, cabeza, tronco y ocasionalmente en genitales), por lo que es remitida al Servicio de Reumatología para estudio de posible conectivopatía tipo LES. En la analítica se observa anemia (Hb 7,2 g/dL, Hto 22,5%), trombopenia (39.000 plaquetas/μL) y proteinuria no nefrótica compatible con LES. Ingresa e inicia tratamiento inmunosupresor con corticoterapia intravenosa alcanzando parámetros hematológicos y renales próximos a la normalidad (Hb 11,3g/dL, Hto 35,4%, 193.000 plaquetas/μL, 0,31g proteínas/orina 24h). Al alta mantiene terapia oral con corticoides y azatioprina.
Se realiza control analítico a los 6 meses posteriores objetivándose trombopenia progresiva (36.000 plaquetas/μL) por lo que ingresa de nuevo para la administración de corticoterapia intravenosa (metilprednisolona 1g/24h, 3 días) y azatioprina oral, alcanzando recuperación parcial.
La paciente no evoluciona favorablemente presentando más complicaciones: anemia hemolítica autoinmune, trombopenia severa autoinmune refractaria (según estudio hematológico de médula ósea) y lesiones cutáneas cada vez más frecuentes en genitales. El Servicio de Ginecología las define como “lesiones de alto grado por virus de papiloma humano (VPH)” por lo que la paciente comienza tratamiento tópico con imiquimod, crioterapia y corticoterapia oral.
Continúa presentando trombopenia por lo que se suspende azatioprina e inicia tratamiento con rituximab como tratamiento fuera de indicación (500 mg/semana intravenoso, 4 ciclos) junto a terapia oral con hidroxicloroquina y corticoides, manteniendo buen control y tolerancia, excepto la manifestación de Cushing iatrogénico secundario a corticoterapia.
Debido a la duración del tratamiento inmunosupresor, las úlceras por VPH son más frecuentes y de mayor gravedad lo que disminuye mucho su calidad de vida. Se intenta retirar en dos ocasiones la corticoterapia para mejorar el control de las lesiones genitales provocando recaídas de trombopenia, disminuyendo las cifras hasta 38.000 y 15.000 plaquetas/μL, respectivamente. Se decide iniciar tratamiento con inmunoglobulinas inespecíficas (400 mg/Kg/día, 5 días) logrando un aumento de plaquetas (89.000 plaquetas/μL), pero presenta anemia autoinmune por lo que se solicita valoración por parte del Servicio de Hematología. Tras el estudio se confirma dicho diagnóstico y se decide realizar una esplenectomía, alcanzando niveles de plaquetas próximos a la normalidad durante 4 meses. Posteriormente comienza un descenso progresivo de los mismos, por lo que inicia tratamiento oral con danazol como tratamiento fuera de indicación y corticoterapia, con buena respuesta plaquetaria pero mala tolerancia al danazol (aumento de transaminasas: GOT 238, GPT 533), así pues se suspende este tratamiento. De nuevo presenta anemia hemolítica autoinmune (Hb 4,9 g/dL, Hto 15,6%) e inicia tratamiento oral con ciclofosfamida y corticoides con lo que presenta actualmente estabilidad analítica y buena tolerancia clínica de la psoriasis y el LES.
En cuanto a las lesiones genitales no responde a las terapias previamente descritas. Se solicita al Servicio de Farmacia la preparación de cidofovir tópico 1% crema y pomada4. Inicialmente presenta buena tolerancia con aplicación diaria de ambas fórmulas durante 2 meses, pero la aparición de ulceraciones en la zona anal limita su utilización y aún más su calidad de vida. Se alterna la administración de cidofovir crema y pomada en ciclos de 5 días consecutivos y 10 días de descanso, posología recomendada para pacientes inmunodeprimidos5 lográndose buen control clínico de las lesiones genitales4. El estudio ginecológico descarta la posibilidad de cáncer infiltrante. Actualmente, se ha asociado crioterapia al tratamiento tópico con cidofovir y se ha administrado la vacuna contra el VPH, presentando buen control de las lesiones y tolerancia al tratamiento.
DISCUSIÓN
El LES es una patología que se asocia con diversas enfermedades autoinmunes pero es muy rara su coexistencia con psoriasis1, por lo que se recomienda realizar una buena anamnesis, historia de fotosensibilidad y análisis de anticuerpos.
En patologías autoinmunes asociadas se plantean dificultades a la hora de seleccionar el tratamiento más adecuado. El uso prolongado con azatioprina puede ocasionar trombopenia como efecto adverso, siendo éste nuestro caso. Metotrexato se perfila como una de las mejores opciones terapéuticas en pacientes con LES y psoriasis1. Debido a las complicaciones de nuestra paciente (alteraciones hepáticas, infecciones graves en mucosas, etc) se descarta el uso del mismo6.
La radiación ultravioleta es uno de los principales tratamientos para la psoriasis pero empeora el LES. Los antipalúdicos son buenos para LES pero agravan la psoriasis, de la misma manera que ocurre con la corticoterapia sistémica1.
Las terapias biológicas son otra línea terapéutica para estos pacientes. Los anti-TNF son fármacos con resultados favorables en el control de la psoriasis, pero no se recomiendan para el LES1. Belimumab es el único anticuerpo monoclonal que tiene indicación en ficha técnica para LES, pero debido al riesgo potencial de infecciones no se considera como alternativa en nuestro caso2,8. El uso fuera de indicación de rituximab debe reservarse para pacientes con actividad moderada o grave de LES y respuesta insuficiente o resistente al tratamiento estándar con terapia inmunosupresora7.
En este tipo de pacientes el control estricto de ambas patologías mediante un equipo multidisciplinar permite seleccionar el tratamiento óptimo y manejar de manera adecuada las frecuentes complicaciones.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Bibliografía
1. Cuesta-Montero L, Belinchón I. [Connective tissue diseases and psoriasis]. Actas Dermosifiliogr. 2011 Sep;102(7):487-97.
2. Sociedad Española de Reumatología. Consultada el 7 de julio 2014. http://www.ser.es/wiki/index.php/Psoriasis.
3. C. Gallastegui, B. Bernárdez, A. Regueira, C. Dávila, B. Leboreiro. Inmunología. Capítulo 11. Farmacia Hospitalaria-Tomo II. 2002: 1077-1106. Consultado biblioteca virtual 29 abril 2016:http://www.sefh.es/ bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP11.pdf.
4. “Cidofovir tópico 1% para virus del papiloma humano». Teresa Rico-Gutiérrez, Raquel Coloma, Lola Ruiz, Patricia Hidalgo-Collazos, Rafael Aguilella-Vizcaíno, MT Criado Illana. 58 Congreso Nacional de la Sociedad Española deFarmacia Hospitalaria 22-25 Octubre 2013.
5. Zabawski EJ Jr, Cockerell CJ. Topical and intralesional cidofovir: a review of pharmacology and therapeutic effects. J Am Acad Dermatol. 1998 Nov;39(5 Pt 1):741-5.
6 Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Ficha técnica de metotrexato. Consultado 7 julio 2014. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/ pdfs/es/ft/71108/FT_71108.pdf.
7. Calvo-Alén J, Silva-Fernández L, Úcar-Angulo E, Pego-Reigosa JM, Olivé A, Martínez-Fernández C, Martínez-Taboada V, Luis Marenco J, Loza E, López-Longo J, Gómez-Reino JJ, Galindo-Izquierdo M, Fernández-Nebro A, Cuadrado MJ, Aguirre-Zamorano MÁ, Zea-Mendoza A, Rúa-Figueroa I. Sociedad Española de Reumatología. SER consensus statement on the use of biologic therapy for systemic lupus erythematosus. Reumatol Clin. 2013 Sep-Oct;9(5):281-96.
8. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Ficha técnica de belimumab. Consultado 7 julio 2014. Disponible en:http://www.ema.europa.eu/docs/ es_ES/document_library/EPAR_Product_Information/human/002015/WC500110150.pdf.
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