Fecha de recepción: 07/04/2018 – Fecha de aceptación: 25/04/2018
Seisdedos Elcuaz R1, López Sánchez P2
1 Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz (España)
2 Servicio de Farmacia. Hospital General de Tomelloso. Ciudad Real (España)
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Correspondencia:
Rosa Seisdedos Elcuaz w Hospital Universitario Puerto Real w Ctra. N-IV Km. 665 w 11510 Puerto Real. Cádiz (España)
rosaseisdedos@gmail.com
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Señor Director:
El síndrome serotoninérgico (SS) es una condición clínica asociada al uso de medicamentos que promueven la neurotransmisión serotoninérgica. Se caracteriza por presentar una triada de síntomas: mentales, autonómicos y neuromusculares, como resultado de una sobreestimulación de los receptores de serotonina, tanto centrales como periféricos. Normalmente, se resuelve dentro de las primeras 24 horas tras la suspensión del fármaco vinculado, sin embargo, algunos pacientes progresan a fallo multiorgánico y fallecen1.
La incidencia es desconocida y frecuentemente infradiagnosticado debido al perfil de síntomas que lo caracteriza. Su manifestación es extremadamente variable, pudiendo presentar desde síntomas leves hasta suponer un compromiso vital. La sintomatología suele aparecer 24 horas después de un aumento de dosis o de la adición de un fármaco serotoninérgico.
Se desconoce cómo predecir quienes van a desarrollarlo, por lo que deben evitarse las combinaciones de agentes serotoninérgicos y suspender cualquier tratamiento con uno de estos fármacos antes de empezar uno nuevo, teniendo en cuenta además su semivida de eliminación. Debido al uso generalizado de medicamentos serotoninérgicos, es fundamental mantener una alta sospecha clínica de esta reacción adversa, solo así puede lograrse el reconocimiento y tratamiento precoz, evitando una morbilidad y mortalidad significativas. También es primordial, el conocimiento de los medicamentos que pueden causarlo, especialmente de aquellos en los que el aumento de serotonina no supone su principal mecanismo de acción y con los que podría existir mayor riesgo de no detectar estas interacciones o el propio diagnóstico del síndrome.
El diagnóstico es clínico y se suelen utilizar las reglas de decisión de Hunter2 o los más clásicos criterios diagnósticos de Sternbach3. Las reglas de Hunter se basan en la ingesta de un agente serotoninérgico y la presencia de alguna de las siguientes manifestaciones:
• Clonus espontáneo
• Clonus inducible u ocular y agitación o sudoración
• Temblor e hiperreflexia
Los criterios de Sternbach se basan en:
1. Inicio reciente o aumento de la dosis de un agente serotoninérgico y al menos 3 de los siguientes:
• Cambio del estado mental
• Agitación
• Mioclonias
• Hiperreflexia
• Sudoración
• Temblor
• Diarrea
• Incoordinación/ataxia
• Fiebre
2. Descartar otras patologías.
3. Previo a los síntomas no se ha usado o aumentado la dosis de un neuroléptico.
En 2016 la FDA difundió un comunicado en el que se incluía una lista de los medicamentos que aumentan la serotonina (Tabla 1)4. Uno de estos fármacos es el linezolid, antibiótico que no suele relacionarse con los efectos serotoninérgicos.
Linezolid tiene un efecto IMAO reversible no selectivo. Dos de sus metabolitos se relacionan estructuralmente con la moclobemida5. La ficha técnica deja constancia de la contraindicación del uso concomitante con fármacos serotoninérgicos e incluso en las dos semanas posteriores a su suspensión, salvo casos en los que sea absolutamente necesario.
Debido a la creciente prescripción de varios de los fármacos incluidos en esta lista y a los numerosos casos clínicos publicados, se decidió estudiar la frecuencia y relevancia de la interacción entre linezolid y agentes serotoninérgicos.
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en el hospital en tratamiento con linezolid durante 2017. Se analizaron los historiales farmacoterapéuticos de todos los pacientes que recibieron tratamiento con linezolid en el programa de prescripción electrónica (Farmatools®). En aquellos pacientes en los que se detectó el uso concomitante de agentes serotoninérgicos, se revisaron las historias clínicas para comprobar si se les había diagnosticado SS. Se emplearon las reglas de decisión de Hunter y los criterios de Sternbach para identificar manifestaciones clínicas de SS.
Se encontraron 77 pacientes tratados con linezolid, 11 (14%) tenían prescripciones concomitantes con agentes serotoninérgicos. En ningún caso se utilizaron más de dos fármacos serotoninérgicos a la vez. La interacción más frecuente fue con fentanilo (36%), seguida de tramadol (27%); otras menos frecuentes fueron con petidina, sertralina, venlafaxina y citalopram. Por grupo terapéutico la interacción más frecuente fue con opiáceos (72% de los pacientes con interacción), el resto con antidepresivos.
En ningún caso se diagnosticó SS. Tras la revisión de las historias clínicas, ningún paciente cumplió con las reglas de decisión de Hunter ni con los criterios de Sternbach. Se encontraron 4 pacientes que presentaron 2 de los 3 criterios requeridos para el diagnóstico (fiebre, temblor, vómitos, agitación, descoordinación motora).
Podemos concluir por tanto que el número de pacientes con prescripciones concomitantes de agentes serotoninérgicos fue bajo y en su mayor parte el riesgo era asumible por carecer de alternativa terapéutica. No puede determinarse la incidencia del SS por los reducidos datos aunque puede estimarse como baja, al no haberse presentado ningún caso en nuestro estudio.
La probabilidad de experimentar un SS ha aumentado en los últimos años como consecuencia de la utilización amplia de fármacos con acciones serotoninérgicas. Sin embargo, es posible que se presente con mayor frecuencia con otros principios activos al ser linezolid un antibiótico de uso hospitalario y además, habitualmente, de uso restringido por lo que requiere la validación de un farmacéutico, quien puede detectar este tipo de interacción.
Los criterios de Sternbach parecen ser demasiado sensibles para pacientes con diagnóstico de infección. La aplicación del algoritmo de Hunter, que se enfoca en las mioclonias, parece ser más específico ya que criterios como la fiebre, agitación o temblor pueden deberse a la propia infección y la diarrea al tratamiento antibiótico por alteración de la flora intestinal.
Este estudio presenta la limitación de que solo se han detectado las interacciones con los fármacos incluidos en la guía farmacoterapéutica que son los que quedan registrados en el historial de la prescripción. Además por su naturaleza retrospectiva, solo se han podido utilizar aquellos signos y síntomas documentados en la historia clínica.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Volpi-Abadie J, Kaye AM, Kaye AD. Serotonin Syndrome. The Ochsner Journal. 2013;13(4):533-540.
2. Dunkley EJC, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM Mon J Assoc Physicians. 2003;96:635-642. doi: 10.1093/ qjmed/hcg109.
3. Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry. 1991;148(June):705-713.
4. Safety Announcement 3-22-2016. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about several safety issues with opioid pain medicines; requires label changes. En http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm489676.htm. Consultado el 02/04/2018.
5. Lawrence KR, Adra M, Gillman PK. Serotonin toxicity associated with the use of linezolid: a review of postmarketing data. Clinical Infectious Diseases. 2006;42:1578-1583.
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