Fecha de recepción: 21/04/2018 – Fecha de aceptación: 22/04/2018
Gutiérrez Nicolás F
Farmacéutico adjunto. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Instituto Universitario de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de Canarias (España)
____
El objetivo final de cualquier plan farmacoterapéutico es adaptar los tratamientos a aquellas condiciones que permitan lograr una máxima eficacia infringiendo la mínima toxicidad. Esta actitud tan básica es conocida como personalización de los tratamientos y sitúa al paciente, y no a la patología, en el eje central del proceso clínico. Hasta tal punto esto es así que se podría afirmar que a día de hoy esta personalización se ha convertido en uno de los grandes retos de la medicina actual.
Los primeros pasos que se realizaron en esta línea estuvieron basados en la monitorización de los niveles plasmáticos de los fármacos, que permitía modificar de forma dirigida la dosis estándar habitualmente empleada, en función de las características fisiológicas y antropométricas del paciente, con el objetivo final de lograr que las concentraciones plasmáticas se mantuviesen dentro de un intervalo considerado como terapéutico. Estos análisis farmacocinéticos no solo se limitaron al estudio de los niveles y ajuste de las dosis en función de éstos, sino que incluso han sido desarrollados modelos cinéticos predictivos de las concentraciones plasmáticas, que nos permiten ajustar las dosis desde el inicio del tratamiento. Estas monitorizaciones tuvieron una gran aceptación en los hospitales, y en base a ellas han sido creadas unidades de farmacocinética (UFC) generalmente lideradas por farmacéuticos. Las UFC rápidamente se transformaron en el trampolín que nos permitió la integración real y efectiva en los equipos multidisciplinares responsables del paciente, situándonos como uno de los pilares básicos en la individualización de los tratamientos.
En los últimos años se nos ha abierto, como especialistas del medicamento, una nueva oportunidad con la que continuar avanzado en la personalización de los tratamientos; se trata de la farmacogenética (FG), que se basa en el conocimiento de cómo ciertas mutaciones pueden alterar la eficacia y/o seguridad de los fármacos. Este tipo de análisis se sustenta en las diferencias genéticas, en forma de mutaciones, que existen entre los pacientes y que pueden condicionar la farmacodinamia de los fármacos. Algunos servicios de Farmacia, al igual que sucedió con la farmacocinética, han comenzado a liderar las unidades de farmacogenética (UFG), que generalmente centran sus recursos en la identificación de mutaciones en genes cuyas proteínas participan de manera directa o indirecta en la farmacodinamia de los medicamentos, ya que alteran las rutas de metabolismo/eliminación y se correlacionan con mayores toxicidades. Desde el punto de vista logístico, el análisis de este tipo de alteraciones genéticas presenta una clara ventaja y es que habitualmente son mutaciones de tipo germinal, por lo que están presentes en el material genético de cualquier célula nucleada del individuo. Así que con una muestra de sangre, pelo, saliva… es suficiente para su caracterización.
La incorporación de este tipo de estudios genéticos a las clásicas UFC, no solo asegura que los fármacos se encuentren dentro de un intervalo terapéutico adecuado, sino que además permite identificar pacientes con predisposición genética a padecer toxicidades severas y actuar preventivamente a la administración de los fármacos. Por tanto, la combinación FC-FG permite maximizar los ratios de eficacia/seguridad. A pesar de esta evolución en la personalización, en el campo de la onco-hematología, además del fármaco y el paciente, existe un tercer actor con propiedades moleculares particulares que pueden condicionar la eficacia del tratamiento: el “tumor”. Muchas de estas mutaciones (generalmente de tipo somático) presentes en el tumor lo hacen resistente a determinados fármacos, por lo que para el uso de terapias con acción dirigida es necesario genotipar el tejido neoplásico. A diferencia de las variaciones genéticas germinales, la identificación de estas “mutaciones de eficacia” es menos frecuente entre los servicios de Farmacia puesto que necesita de una biopsia del tejido tumoral. Esto no es lo único que dificulta su determinación sino que además, hoy en día, sabemos que esta carga somática mutacional es dinámica y varía a lo largo del tiempo. Los tratamientos antineoplásicos ejercen una presión selectiva sobre las células (o clones) tumorales resistentes a esas terapias, enriqueciendo el tumor en este tipo de células. De tal forma que el perfil genético en el momento del diagnóstico (toma de la biopsia) probablemente varía en las diferentes etapas de la enfermedad. Los últimos estudios indican que un seguimiento molecular del tumor permitiría adaptar los tratamientos logrando, potencialmente, unos mejores resultados en salud. Hasta no hace mucho este seguimiento molecular no era más que una utopía; sin embargo, en estos años se está transformando en una realidad con el desarrollo de la biopsia líquida (BL), que consiste en identificar esas mutaciones germinales a partir de células tumorales o material genético tumoral liberado al plasma sanguíneo del paciente. Así, la BL podría caracterizar el tumor sin necesidad de biopsiar y poder hacer un seguimiento en la evolución del mismo.
Una vez la BL esté validada como técnica de diagnóstico y caracterización molecular, se nos abre una nueva puerta para la individualización de los tratamientos. Subirnos a esta nueva ola que se está generando alrededor de la BL nos aportará una gran oportunidad para cerrar el círculo sobre la personalización mediante un asesoramiento clínico e integral basado en la combinación de la monitorización de los niveles plasmáticos de los fármacos y la identificación de mutaciones relacionadas con la seguridad y eficacia de éstos.
____
Descargar artículo en PDF: Por qué no somos todos iguales…