Urda Romacho J1, Abad Pérez JI2, Vázquez Villegas J3, Morales Molina JA1
1 Servicio de Farmacia
2 Servicio de Urología
3 Unidad de Medicina Tropical
Agencia Sanitaria Poniente. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)
Fecha de recepción: 30/04/2018 – Fecha de aceptación: 09/07/2018
Correspondencia: Joaquín Urda Romacho w Agencia Pública Sanitaria Poniente. Hospital de Poniente w Carretera de Almerimar, 31 w 04700 El Ejido. Almería (España)
joaquin.urda@ephpo.es
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Resumen
Introducción: La esquistosomiasis es una de las enfermedades parasitarias con mayor prevalencia a nivel mundial y con una elevada morbimortalidad. Su cronicidad constituye un factor de riesgo en el desarrollo del cáncer de vejiga. El praziquantel constituye el fármaco de elección frente a la esquistosomiasis urinaria, con una alta eficacia de curación en la población.
Descripción del caso: Se describe el caso de un paciente diagnosticado de esquistosomiasis urinaria, con mala evolución clínica tras tratamiento de repetición con praziquantel.
Conclusiónes: Praziquantel es eficaz frente a la esquistosomiasis urinaria en zonas no endémicas, aunque se han descrito casos de fallos de tratamiento. En nuestro caso, el paciente recibió hasta cuatro ciclos de tratamiento con praziquantel. El fallo de tratamiento pudo ser debido a una posible resistencia al fármaco o bien a que el paciente presentara una elevada carga parasitaria, aumentando así las posibilidades de ovulación y reinfestación resultando el tratamiento menos efectivo.
Palabras clave: Prazicuantel, esquistosomiasis, tumor vesical, retratamiento.
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Introducción
La esquistosomiasis es una de las enfermedades parasitarias con mayor prevalencia, especialmente en el África Subsahariana, afectando a más de 200 millones de personas en el mundo, y con una elevada morbimortalidad. Su cronicidad constituye un factor de riesgo en el desarrollo del cáncer de vejiga1. Actualmente, el tratamiento de elección es praziquantel. Pese a que existen trabajos que asocian infección crónica por esquistosomiasis y tumor vesical2, no hemos encontrado trabajos que asocien los fallos de tratamiento con la aparición de carcinoma vesical. A continuación, se describe el caso de un paciente diagnosticado de esquistosomiasis urinaria, con mala evolución clínica tras tratamiento de repetición con praziquantel.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 44 años, natural de Mali, residente en España desde hace 15 años. El paciente refirió hematuria en la infancia y en 2010, siendo tratado de esquistosomiasis urinaria con praziquantel. En abril de 2014, volvió a presentar episodios de hematuria. La serología para esquisotomiasis resultó negativa, pero en la radiografía de abdomen se observaron calcificaciones vesicales (Figura 1). En la ecografía abdominal, se apreció una marcada hiperecogenidad parietal sin evidencia de engrosamiento focal en la vejiga, en relación a la calcificación por huevos de esquistosoma. En el análisis de orina se aislaron huevos de S. haematobium, por lo que se volvió a indicar tratamiento con praziquantel (40 mg/Kg/día, 1 día de tratamiento). 
En noviembre de 2014, tras regresar de una estancia de tres meses en Mali, volvió a presentar sintomatología, aislándose huevos de S. haematobium en orina, por lo que recibió el mismo tratamiento. El paciente negó contacto con agua de ríos o lagos y no presentó manifestación clínica secundaria a infección aguda por esquistosoma.
En septiembre de 2015, el paciente no había vuelto a evidenciar hematuria desde el último tratamiento hasta los tres días previos a su cita. Se aislaron nuevamente huevos de S. haematobium y fue tratado con praziquantel 40 mg/Kg/día, esta vez tres días consecutivos. En la ecografía vesical se observó en la vejiga la presencia de un conglomerado hiperecogénico con un diámetro de 7 cm (Figura 2). Se le realizó una cistoscopia, apreciándose una tumoración calcificada en la cara lateral izquierda de 3-4 cm. La biopsia evidenció la presencia de numerosos huevos de esquistosoma y se diagnosticó carcinoma escamoso queratinizante ulcerado estadio II. En abril de 2016, el paciente fue sometido a cistectomia radical, ingresando en septiembre de 2016 por recidiva del carcinoma vesical con metástasis ganglionar, ósea y pulmonar, siendo exitus un mes después.
DISCUSIÓN
El paciente presentó un historial de infección de repetición por esquistosomiasis vesical de más de 20 años de evolución. En los últimos cinco años, manifestó cuadros repetidos de reinfección con evolución tórpida tras varios ciclos con praziquantel, desarrollando carcinoma vesical y resultando exitus.
En zonas endémicas de esquistosomiasis, como Mali, se considera que los niños menores de 12 años que presentan hematuria están infectados con S. haematobium3. Si la enfermedad cronifica, los huevos pueden calcificarse en la pared vesical. En la enfermedad avanzada, una de las posibles complicaciones además de fibrosis vesical, estenosis uretral o hidronefrosis es el carcinoma vesical4. Según diversas teorías, los huevos de esquistosoma pueden liberar sustancias prooncogénicas como metabolitos del triptófano, compuestos N-nitrosos y betaglucuronidasa, favoreciendo el desarrollo del tumor5. Se considera que la infección por S. haematobium es la principal causa del cáncer vesical en países endémicos6.
El diagnóstico de esquistosomiasis fue confirmado con la detección de los huevos de esquistosoma en orina. La serología había resultado negativa, lo que confirma que las pruebas serológicas no parecen muy útiles en el cribado de la esquistosomiasis, y además de no discriminar entre infección reciente y pasada, puede presentar reacciones cruzadas con otras infecciones parasitarias7. Posiblemente, el resultado negativo de la serología pudo deberse a la falta de respuesta inmunitaria frente al huésped o a la escasa especificidad de la prueba diagnóstica.
Praziquantel constituye el fármaco de elección frente a la esquistosomiasis urinaria, con una eficacia del 85-90% de curación en la población. El praziquantel es un medicamento extranjero que se obtiene a través de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Al ser un medicamento no disponible en el mercado nacional, y debido al elevado número de pacientes con esquistosomiasis que se atienden en nuestro entorno, el Servicio de Farmacia elabora cápsulas de este medicamento dispensándose bien en Consulta Externa de Farmacia o directamente en Consulta de Medicina Tropical según prescripción individualizada, lo que permite al farmacéutico participar en el seguimiento de estos pacientes desde el punto de vista de la eficacia, seguridad, tolerancia y detectando posibles problemas relacionados con la medicación tropical y otros fármacos concomitantes. En este caso, el paciente no tomaba otros tratamientos (excepto antiinflamatorios para el dolor), se comprobó la correcta posología ajustada al peso del paciente y la tolerancia al praziquantel resultó adecuada.
Pese a que, praziquantel administrado 40 mg/Kg/día es eficaz frente a la esquistosomiasis en zonas no endémicas, se han descrito casos de fallos de tratamiento en viajeros que adquirieron la enfermedad dentro de un área endémica y fueron tratados con praziquantel a su regreso a la zona no endémica8. Se ha reportado algún caso de fracaso terapéutico con praziquantel a dosis estándar, donde un ciclo de 40 mg/Kg tres días consecutivos resultó efectivo9. En nuestro caso, el paciente recibió hasta cuatro ciclos de tratamiento con praziquantel. El fallo de tratamiento pudo ser debido a una posible resistencia al fármaco o bien a que el paciente presentara una elevada carga parasitaria, aumentando así las posibilidades de ovulación y reinfestación resultando el tratamiento menos efectivo.
Estudios adicionales deben identificar si los fracasos al tratamiento son debidos al desarrollo de resistencias al parásito, a la posible alta carga parasitaria o a la dificultad de acceso del fármaco al lugar de la infección, así como establecer cuál es la mejor opción de tratamiento ante fracaso con praziquantel en pacientes con infección de repetición.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
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